2024年6月5日13時(shí)20分許，東光縣大單鎮(zhèn)寺后楊村港鑫化工廠一車間因非法生產(chǎn)發(fā)生容器爆炸事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約309萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，責(zé)令東光縣委、縣政府堅(jiān)持人民至上、生命至上，科學(xué)施救，妥善做好善后工作，查明事故原因，依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，全面排查整治各類風(fēng)險(xiǎn)隱患，堅(jiān)決防范和遏制各類事故發(fā)生。接報(bào)后市應(yīng)急管理局局長喬云成即赴現(xiàn)場，指導(dǎo)做好事故處置工作。東光縣委書記宋吉利、縣長馬占芳在事故發(fā)生后，第一時(shí)間組織搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，6月6日東光縣人民政府成立了由副縣長、公安局局長盧萬順為組長，縣政府辦公室、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣消防救援大隊(duì)、縣市場監(jiān)督管理局、縣生態(tài)環(huán)境分局、縣工會、大單鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門人員組成的東光縣大單鎮(zhèn)港鑫化工廠“6·5”爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）對事故展開全面調(diào)查。同時(shí)聘請2名行業(yè)專家參與事故調(diào)查工作?？h紀(jì)委監(jiān)委成立了“6·5”事故追責(zé)問責(zé)組，對事故相關(guān)責(zé)任人員開展調(diào)查并提出處理意見。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測和專家分析事故原因等，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定東光縣大單鎮(zhèn)港鑫化工廠“6·5”爆炸事故是一起企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)造成的一般爆炸責(zé)任事故。

現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

東光縣港鑫化工廠，成立于2010年03月22日，類型為個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會信用代碼92130923MA0A71RB9U，法定代表人曹曉東，登記住址為東光縣大單鎮(zhèn)寺后楊村，經(jīng)營范圍：加工銷售乳化油、潤滑油（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）銷售：軋膠油、濃縮液、橡膠軟化液、植物油酸、合脂油、硫化油、乳化劑、五金建材、切削液、燃料油、潤滑脂、乙二醇、氯化石蠟、防凍液、隔離劑、軋制油、浮選劑、冷媒劑、大桶、防水卷材油、導(dǎo)熱油、變壓器油、司盤-80（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。該企業(yè)為一般化工企業(yè)無需辦理安全生產(chǎn)許可和安全評價(jià)。2010年7月編制建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告（即環(huán)評）。2020年11月通過智禹天成環(huán)安科技（天津）有限公司編制東光縣港鑫化工廠在役化工生產(chǎn)裝置安全設(shè)施設(shè)計(jì)診斷驗(yàn)收評價(jià)報(bào)告。

圖1?東光縣港鑫化工廠平面圖

（二）東光縣港鑫化工廠事故發(fā)生車間情況

事故車間位于東光縣港鑫化工廠西北處，為該廠原生產(chǎn)1車間（即潤滑油車間）。該車間南北長18米，東西寬7.5米，建筑面積約135㎡，為單層鋼結(jié)構(gòu)建筑結(jié)構(gòu)，大門設(shè)在東側(cè)寬3米。事故發(fā)生后經(jīng)勘查，車間內(nèi)發(fā)生爆炸的設(shè)施為不銹鋼尾氣吸收罐（罐體銘牌標(biāo)為堿吸收罐）。

（三）違法生產(chǎn)經(jīng)營情況

經(jīng)詢問當(dāng)事人，2023年11月份山東德州樂陵人胥振興與山東東營廣饒人齊文強(qiáng)商議一起做生意，由齊文強(qiáng)提供設(shè)備、技術(shù)指導(dǎo)和原料及成品回收，胥振興生產(chǎn)出成品后每噸給胥振興25000元利潤，隨后胥振興找到東光縣港鑫化工廠曹曉東在承諾沒有危險(xiǎn)的情況下租用東光縣港鑫化工廠生產(chǎn)1車間（即潤滑油車間）進(jìn)行加工，開始約定每月給曹曉東5000元租金，后改為出成品每噸給曹曉東提成7000元，曹曉東不參與生產(chǎn)和管理。胥振興又找到河北衡水故城人夏愛超、山東德州德城區(qū)的趙志剛，由夏愛超和趙志剛負(fù)責(zé)車間的生產(chǎn)和管理胥振興聘用來的數(shù)名工人。2024年2月中下旬開始安裝調(diào)試設(shè)備，2024年3月開始非法生產(chǎn)經(jīng)營。

（四）相關(guān)部門履職情況

2024年5月20日東光縣應(yīng)急管理局聘請專家聯(lián)合大單鎮(zhèn)政府對東光縣港鑫化工廠進(jìn)行幫扶檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)東光縣港鑫化工廠生產(chǎn)1車間（即潤滑油車間）增有吸收罐，少了成品罐，與原設(shè)計(jì)不符，東光縣應(yīng)急管理局及專家當(dāng)場指導(dǎo)大單鎮(zhèn)政府依法對該企業(yè)給予責(zé)令停業(yè)整頓。

（五）事故車間工藝流程情況

經(jīng)現(xiàn)場查驗(yàn)，事故發(fā)生前該車間正在進(jìn)行非法生產(chǎn)，經(jīng)對曹曉東、齊文強(qiáng)、胥振興、趙志剛等人詢問，該車間的生產(chǎn)工藝為向高壓反應(yīng)釜先加注650公斤水，然后加入60公斤四甲基二苯甲酮和150-200公斤的硝酸，通過間接加熱使高壓反應(yīng)釜升溫至130°-140°，反應(yīng)壓力達(dá)到1.8-2.0MPa，反應(yīng)時(shí)間4-5個(gè)小時(shí)，初步冷卻后導(dǎo)入普通冷卻釜，自然冷卻降溫，最后生成產(chǎn)品四羥甲基二苯甲酮。

（六）提取物檢測成分分析結(jié)果

事故發(fā)生后，調(diào)查組對事故現(xiàn)場遺留物進(jìn)行提取。經(jīng)對事故發(fā)生后的遺留物取樣送檢（其中固體2樣、液體3樣），固體1樣，經(jīng)上海微譜檢測科技集團(tuán)股份有限公司檢測主要成分為雙（3,4-二甲基本基）甲酮。固體2樣，經(jīng)上海微譜檢測科技集團(tuán)股份有限公司檢測主要成分為雙（3,4-二甲基本基）甲酮。液體1樣，經(jīng)彩客化學(xué)集團(tuán)有限公司實(shí)驗(yàn)室檢測主要成分為硫酸。液體2樣，經(jīng)上海微譜檢測科技集團(tuán)股份有限公司檢測主要成分分析含3,3',4,4'-二苯甲酮四羧酸二酐、苯乙烯、苯酐、3-羥基苯二甲酸酐、氯化物、水分、丁二酸酐、環(huán)戊酮、苯基順酐、鄰苯二甲酸單甲酯、4-硝基鄰苯二甲酸酐、4-苯甲酰鄰苯二甲酸酐。液體3樣，經(jīng)上海微譜檢測科技集團(tuán)股份有限公司檢測主要成分為三苯基氧化膦。

（七）原料的來源及去向

齊文強(qiáng)于2024年4月28日，通過邯鄲集萃化工貿(mào)易趙志喜購買原料硝酸33.18噸。又通過萊蕪金瑞德生物科技有限公司左翔購買4-甲基二苯甲酮28.365噸。在該車間按照生產(chǎn)工藝生產(chǎn)成品后，由齊文強(qiáng)進(jìn)行回收，經(jīng)過二次加工成粉末狀銷售給北京艾維百業(yè)高溫泡沫技術(shù)有限公司李明20噸。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)查車間內(nèi)沒有視頻監(jiān)控，經(jīng)調(diào)查詢問，2024年6月5日13時(shí)20分許，車間內(nèi)工人胥振民、魏新城正在進(jìn)行生產(chǎn)，車間靠西側(cè)南面的不銹鋼尾氣吸收罐（罐體銘牌標(biāo)為堿吸收罐）發(fā)生爆炸，造成工人胥振民、魏新城當(dāng)場死亡。

（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況

事故發(fā)生后，東光縣應(yīng)急管理局工作人員到達(dá)現(xiàn)場、啟動安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，并向縣消防救援大隊(duì)、縣公安局、大單鎮(zhèn)政府通報(bào)情況，縣公安局、大單鎮(zhèn)政府相繼趕到現(xiàn)場開展處置工作?？h委、縣政府收到報(bào)告后縣委書記宋吉利、縣長馬占芳立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場指揮、同時(shí)協(xié)調(diào)公安、生態(tài)環(huán)境、市場監(jiān)管等部門趕赴現(xiàn)場協(xié)同處置。縣消防救援大隊(duì)接報(bào)后立即出動3車19人趕到現(xiàn)場，派出搜救組對現(xiàn)場進(jìn)行搜尋排查，至17時(shí)20分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)2名人員，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已無生命體征。事故發(fā)生后生態(tài)環(huán)境部門在事故現(xiàn)場下風(fēng)口布置三個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，使用便攜式氣體檢測儀進(jìn)行空氣質(zhì)量監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果正常。對事故現(xiàn)場流出的不明液體使用PH試紙測試，數(shù)值為1，為酸性不明液體，已第一時(shí)間對污水進(jìn)行收集處置。

（三）事故上報(bào)情況

2024年6月5日14時(shí)40分，東光縣應(yīng)急管理局接報(bào)，大單鎮(zhèn)港鑫化工廠發(fā)生爆炸事故，應(yīng)急管理局工作人員立即趕赴現(xiàn)場核實(shí)事故發(fā)生情況。15時(shí)55分，東光縣應(yīng)急管理局電話向滄州市應(yīng)急管理局首報(bào)，16時(shí)59分，東光縣應(yīng)急管理局電話向滄州市應(yīng)急管理局續(xù)報(bào)事故情況。東光縣委、縣政府也同時(shí)向滄州市委、市政府進(jìn)行了上報(bào)和續(xù)報(bào)。

（四）事發(fā)時(shí)氣象情況

東光縣氣象臺顯示事故發(fā)生時(shí)的天氣實(shí)況情況：6月05日12時(shí)至15時(shí)，最高氣溫30.5°C，最低氣溫27.9°C，最大氣壓1012.0hpa、最小氣壓1011.7hpa，極大風(fēng)速、風(fēng)向8.0m/s、287°。

三、事故發(fā)生原因

經(jīng)專家勘查并綜合分析：該車間在生產(chǎn)過程中因硝酸受熱分解和反應(yīng)產(chǎn)生二氧化氮和一氧化氮混合尾氣，尾氣呈深黃色氣體并有強(qiáng)烈刺激性氣味，遂采用氧化脫硝方式對尾氣進(jìn)行處理，即將尾氣引入不銹鋼尾氣吸收罐（罐體銘牌標(biāo)為堿吸收罐），高壓液氧經(jīng)氣化后進(jìn)入尾氣吸收罐（罐體銘牌標(biāo)為堿吸收罐），與尾氣中的一氧化氮反應(yīng)生成二氧化氮，同時(shí)在不銹鋼尾氣吸收罐（罐體銘牌標(biāo)為堿吸收罐）上部，通過罐內(nèi)水噴淋吸收二氧化氮，使其形成硝酸液體循環(huán)套用，不含氮氧化合物的尾氣，經(jīng)吸附塔后排放。

（一）直接原因

事故發(fā)生后勘查發(fā)現(xiàn)不銹鋼尾氣吸收罐（罐體銘牌標(biāo)為堿吸收罐）尾氣進(jìn)出口閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，而氧氣閥門處于導(dǎo)通狀態(tài)。經(jīng)分析，事故發(fā)生車間工人胥振民、魏新城在生產(chǎn)過程中關(guān)閉了不銹鋼尾氣吸收罐進(jìn)出口閥門，密閉的內(nèi)部超壓，達(dá)到容器極限后發(fā)生爆炸，直接造成事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.東光縣港鑫化工廠相關(guān)責(zé)任人在廠區(qū)生產(chǎn)1車間內(nèi)擅自違規(guī)安裝設(shè)備設(shè)施非法超范圍生產(chǎn)。

2.東光縣港鑫化工廠安全管理混亂，未與使用其車間進(jìn)行生產(chǎn)的相關(guān)人員簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確安全管理責(zé)任；未對生產(chǎn)車間工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，工人安全意識淡薄。

3.東光縣港鑫化工廠安全隱患排查不深入，未發(fā)現(xiàn)存在的事故隱患。

四、事故暴露出的主要問題

（一）企業(yè)存在的問題

此次事故的發(fā)生暴露出東光縣港鑫化工廠負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，非法安裝設(shè)備設(shè)施、非法超范圍生產(chǎn)，在大單鎮(zhèn)政府對其停業(yè)整頓的情況下，仍安排工人非法進(jìn)行生產(chǎn)。

（二）屬地政府和相關(guān)部門存在的問題

1.東光縣大單鎮(zhèn)政府，落實(shí)屬地打非治違主體責(zé)任不到位；在監(jiān)管執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)東光縣港鑫化工廠生產(chǎn)1車間與原設(shè)計(jì)不符后，雖下達(dá)了停業(yè)整頓指令書，但沒有進(jìn)行落實(shí)停水、斷電等相關(guān)措施，未形成閉環(huán)管理。

2.東光縣應(yīng)急管理局，在大單鎮(zhèn)給予東光縣港鑫化工廠下達(dá)停業(yè)整頓指令書后，未對停水、斷電等相關(guān)措施及時(shí)指導(dǎo)。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

1.胥振民，安全意識淡薄，在生產(chǎn)過程中未發(fā)現(xiàn)不銹鋼尾氣吸收罐尾氣進(jìn)出口閥門關(guān)閉的事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)予追究刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

2.魏新城，安全意識淡薄，在生產(chǎn)過程中未發(fā)現(xiàn)不銹鋼尾氣吸收罐尾氣進(jìn)出口閥門關(guān)閉的事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)予追究刑事責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

（二）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

1.曹曉東，東光縣港鑫化工廠法定代表人。2024年6月18日已被東光縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。

2.齊文強(qiáng)，東光縣港鑫化工廠非法超范圍生產(chǎn)車間合伙人。2024年6月7日已被東光縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。

3.胥振興，東光縣港鑫化工廠非法超范圍生產(chǎn)車間合伙人。2024年6月7日已被東光縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。

4.趙志剛，東光縣港鑫化工廠非法超范圍生產(chǎn)車間生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。2024年6月18日已被東光縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施。

5.夏愛超，東光縣港鑫化工廠非法超范圍生產(chǎn)車間投資人。現(xiàn)在逃。

（三）對事故有關(guān)企業(yè)的行政處罰意見

東光縣港鑫化工廠，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，在廠區(qū)內(nèi)擅自建設(shè)非法超范圍生產(chǎn)車間，并在有關(guān)部門對其關(guān)停的情況下擅自安排工人暗中進(jìn)行生產(chǎn)，員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全意識淡薄，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，建議由東光縣應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行罰款85萬元。

（四）對屬地、監(jiān)管部門及相關(guān)責(zé)任人的處理意見

對在該起事故中負(fù)有責(zé)任的東光縣大單鎮(zhèn)政府、東光縣應(yīng)急管理局7名相關(guān)責(zé)任人員，建議東光縣紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法給予黨紀(jì)政務(wù)處分。

六、事故防范和整改措施建議

（一）進(jìn)一步提高政治站位。東光縣大單鎮(zhèn)港鑫化工廠“6·5”爆炸事故的發(fā)生，給人民生命財(cái)產(chǎn)安全帶來了重大損失，給我縣造成了惡劣社會影響，為認(rèn)真汲取事故深刻教訓(xùn)，有效防范類似事故的發(fā)生，有關(guān)部門、各企業(yè)要進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神?？h、鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要深入學(xué)習(xí)《習(xí)近平關(guān)于防范風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)、應(yīng)對突發(fā)事件論述摘編》，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，強(qiáng)化底線思維和紅線意識，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)大排查、大整治行動，及時(shí)消除各類事故隱患。

（二）進(jìn)一步落實(shí)主體責(zé)任。各企業(yè)要舉一反三、深刻反思，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)意識，健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，定期組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)，增強(qiáng)企業(yè)員工的安全意識。要及時(shí)更新和維護(hù)安全設(shè)備設(shè)施，提高安全生產(chǎn)水平。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，確保安全生產(chǎn)措施有效執(zhí)行。加強(qiáng)隱患排查治理，進(jìn)一步建立健全隱患排查治理檔案，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理的閉環(huán)管理，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。

（三）扎實(shí)開展安全大排查大整治行動。各鎮(zhèn)、各行業(yè)主管部門要針對事故暴露出的問題，立足行業(yè)特點(diǎn)，進(jìn)一步加大監(jiān)管執(zhí)法力度。各鎮(zhèn)、各行業(yè)主管部門要立即開展安全事故大排查大整治，做到橫向到邊、縱向到底、不漏死角，逐企業(yè)排查隱患，尤其重點(diǎn)排查企業(yè)擅自增建改建廠房車間、從事超范圍生產(chǎn)及已被停業(yè)停產(chǎn)企業(yè)擅自進(jìn)行生產(chǎn)的行為，要充分發(fā)揮鄉(xiāng)村網(wǎng)格員作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)違法違規(guī)行為，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為一律從嚴(yán)處罰、從重追責(zé)，堅(jiān)決防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

東光縣大單鎮(zhèn)港鑫化工廠“6·5”爆炸事故調(diào)查組

2024年7月15日