1996年12月20日上午9時(shí)20分，廣東公路線上一座鋼筋混凝土特大型橋，建設(shè)過(guò)程中在進(jìn)行箱型底板混凝土澆筑時(shí)，橋梁支架突然坍塌，致使在橋面上施工的人員墜入74m深的溝底，造成32人死亡、14人重傷的特大事故。

    一、 公路工程概況

    公路工程位于廣東省某市境內(nèi)，是省道的改建工程，全長(zhǎng)78km，其中一期工程52km，二期工程26km。1992年12月批準(zhǔn)立項(xiàng)。1993年5月，一期工程正式開(kāi)工。后因資金困難，經(jīng)省外經(jīng)貿(mào)委批準(zhǔn)，改由市公路建設(shè)開(kāi)發(fā)公司、日本某大學(xué)準(zhǔn)備會(huì)有限公司和某工程有限公司三家成立該公路發(fā)展有限公司，負(fù)責(zé)投資建設(shè)。公司的法人代表由日本某大學(xué)校長(zhǎng)擔(dān)任，總經(jīng)理由市公路建設(shè)開(kāi)發(fā)公司副經(jīng)理?yè)?dān)任。工程總投資3.5億元人民幣。1995年3月，公路發(fā)展有限公司與某工程有限公司簽訂了工期1年的二期工程承包合同。到1996年5月，因該工程有限公司無(wú)資質(zhì)證書(shū)，不具備組織施工能力，終止了承包合同，施工隊(duì)伍也清理出場(chǎng)。在這種情況下，市代市長(zhǎng)建議，該工程由市公路工程公司（資質(zhì)暫定為二級(jí)）總承包，計(jì)劃到1997年1月31日建成通車，投入使用。該市公路局成立二期遺留工程施工指揮部。經(jīng)公路發(fā)展有限公司同意于8月1日再次開(kāi)工。

    工程質(zhì)量由省公路工程質(zhì)量監(jiān)督站（隸屬于省交通廳）委托該市公路工程質(zhì)量監(jiān)督站進(jìn)行全面質(zhì)量監(jiān)督。1995年初，公路發(fā)展有限公司與市公路工程質(zhì)量監(jiān)督站正式簽訂委托監(jiān)督合同。

    二、 特大型橋坍塌事故的經(jīng)過(guò)

    該大橋是該公路二期工程3座橋中最大的一座橋。橋長(zhǎng)163m，寬12m，跨度100m，為單跨箱型混凝土拱橋，屬特大型橋。山谷底至橋拱頂垂直高度74m。1996年4月工程有限公司退出施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，一方橋臺(tái)工程已按預(yù)制吊裝方案建好，另一方橋臺(tái)工程尚未完成。市公路工程公司承接施工任務(wù)后以工期緊，預(yù)制吊裝構(gòu)件場(chǎng)地小，吊裝施工復(fù)雜、難度大，過(guò)去又未承接過(guò)這樣大的工程為理由，向公路發(fā)展有限公司提出改預(yù)制吊裝施工方案為支模現(xiàn)澆施工方案。公路發(fā)展有限公司委托市公路局設(shè)計(jì)室變更設(shè)計(jì)，該設(shè)計(jì)室提交了混凝土箱型拱橋的上部結(jié)構(gòu)由原預(yù)制吊裝設(shè)計(jì)改為現(xiàn)澆施工設(shè)計(jì)的全套圖紙（未征求原設(shè)計(jì)單位的意見(jiàn)）。大橋現(xiàn)澆施工的支架及鋼絲繩吊架的設(shè)計(jì)制作由某公路局車船修配廠承擔(dān)，8月公路工程公司向該廠長(zhǎng)介紹了現(xiàn)澆用鋼支架形式的方案，以及施工支架立柱位置、地面標(biāo)高、施工荷載等數(shù)據(jù)，提供了橋型圖、作為該廠設(shè)計(jì)、制作支架立柱的依據(jù)。9月施工負(fù)責(zé)人等到廠里催貨時(shí)，建議廠方對(duì)支架結(jié)構(gòu)進(jìn)行修改，該廠按其建議作了修改。10月，公路發(fā)展有限公司組織召開(kāi)有設(shè)計(jì)、施工、質(zhì)監(jiān)、監(jiān)理等有關(guān)單位人員參加的大型施工圖紙交底會(huì)審會(huì)，對(duì)施工單位提出了具體的施工和技術(shù)要求。但施工單位未按設(shè)計(jì)施工，而是根據(jù)草圖澆筑了鋼管立柱臨時(shí)支架的基礎(chǔ)。11月12日，進(jìn)行了鋼管臨時(shí)立柱的現(xiàn)場(chǎng)安裝，并對(duì)支柱橫梁安裝在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行修改補(bǔ)強(qiáng)作業(yè)。12月18日，鋼管柱支承及貝雷架平臺(tái)、模板支架、模板及拱箱底板、肋板鋼筋均架設(shè)和綁扎完畢。12月19日上午9時(shí)，施工單位從橋的兩端同時(shí)向橋中間用小灰桶倒送混凝土，對(duì)橋面拱箱底板（厚度12cm）進(jìn)行澆筑作業(yè)。10時(shí)30分，一個(gè)方向的混凝土輸送泵發(fā)生故障，為求兩端進(jìn)度一致，現(xiàn)場(chǎng)指揮臨時(shí)決定調(diào)集部分人員由另一個(gè)橋臺(tái)方向傳遞混凝土到對(duì)方。下午4時(shí)，一方橋臺(tái)的混凝土泵故障排除后，恢復(fù)原作業(yè)辦法，此時(shí)該方向進(jìn)度比另一方向慢近2m，施工非對(duì)稱均衡，當(dāng)晚10時(shí)，兩端各澆筑了橋長(zhǎng)的1/4，開(kāi)始從中間向兩端澆筑。在澆筑約12cm后因拱面斜度大，又改為從兩端向中間澆筑。11時(shí)左右，靠一方橋1/4處模板及鋼筋發(fā)生翹起，上凸3~5cm，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人指揮暫停兩邊澆筑，組織20多個(gè)民工上去踩，結(jié)果另一邊翹起，又用四塊預(yù)制板往下壓，后又在模板上鉆孔用鋼筋將凸起模板與貝雷架連接，用三個(gè)手動(dòng)葫蘆拉緊。同時(shí)，組織24名民工到模板下（拱頂處）上調(diào)模板支撐螺栓，到20時(shí)凌晨2點(diǎn)才恢復(fù)澆筑施工。9時(shí)20分，當(dāng)拱橋澆筑混凝土尚差2~3m就要合擾時(shí)，支架及橋面突然坍塌，正在橋面作業(yè)的90多人隨橋面坍塌墜入74m深的溝底，造成這起特大事故。

    三、事故原因

     （一）直接原因

     施工支架設(shè)計(jì)強(qiáng)度低，穩(wěn)定性不夠，不能承受大橋施工時(shí)的荷載，使支架失穩(wěn)倒塌。

    （二） 管理方面的原因

     1． 公路工程公司管理混亂，無(wú)視安全，蠻干亂干。該公司1995年11月10日在前一年的某大橋施工中，因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致貝雷架失穩(wěn)倒塌，造成5人死亡、6人受傷的重大傷亡事故。但對(duì)這起事故未能嚴(yán)肅認(rèn)真處理，從中吸取教訓(xùn)，致使一年后又發(fā)生了這次大橋特大事故。大橋施工管理主要存在三個(gè)問(wèn)題。

     （1）承擔(dān)大橋施工任務(wù)的公路工程二公司沒(méi)有制定一個(gè)切合實(shí)際的施工方案，只有施工組織設(shè)計(jì)說(shuō)明，且內(nèi)容不全、規(guī)定不細(xì)，僅是施工程序的設(shè)想和計(jì)劃。施工中，沒(méi)有管理人員、作業(yè)人員的分工；沒(méi)有支架搭設(shè)、橋面澆筑方案的具體方法、步驟、規(guī)定；沒(méi)有安全防范技術(shù)措施，對(duì)臨時(shí)招來(lái)的農(nóng)民工，未進(jìn)行任何崗前培訓(xùn)。

     （2）在澆筑混凝土過(guò)程中，曾多次多處出現(xiàn)模板、鋼筋嚴(yán)重翹起、變形的事故征兆，施工技術(shù)人員因怕出事逃離現(xiàn)場(chǎng)，而現(xiàn)場(chǎng)主管人員不采取有效措施，而是強(qiáng)行施工，還讓幾十名工人踩壓翹起的模板，違反常規(guī)，亂干、蠻干，置施工人員的生命安全于不顧。

    （3） 施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全員，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，電工、電焊工、機(jī)械工無(wú)證上崗，作業(yè)人員不懂安全操作規(guī)程，事故發(fā)生后，橋梁分公司經(jīng)理說(shuō)：我們經(jīng)理和副經(jīng)理之間安全責(zé)任沒(méi)有明確。

    2．由不具備資質(zhì)條件的單位設(shè)計(jì)和施工，該公路的建設(shè)單位先是市交通委員會(huì)成立的公路改建指揮部，后為中外合作的“公路發(fā)展有限公司”，除一期工程有少量工程采取不規(guī)范的招標(biāo)承包外，絕大部分工程包括工程勘察設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，都未按規(guī)定進(jìn)行招投標(biāo)。公路發(fā)展有限公司明知某工程有限公司無(wú)施工資質(zhì)仍將工程交其施工，致使工程質(zhì)量差，工期一拖再拖。解除施工合同后，在選擇新的施工隊(duì)伍時(shí)仍不進(jìn)行招投標(biāo)，直接把工程施工任務(wù)交給暫定二級(jí)資質(zhì)的市公路工程公司。

    在工程設(shè)計(jì)中，公路改建指揮部委托丙級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)、未在廣東注冊(cè)的江西贛州公路局勘察設(shè)計(jì)室進(jìn)行勘察設(shè)計(jì)，而后公路發(fā)展有限公司委托丙級(jí)資質(zhì)市公路局設(shè)計(jì)室變更設(shè)計(jì)，也未經(jīng)原設(shè)計(jì)單位同意。

    3．公路局車船修配廠違反工商管理規(guī)定，超出經(jīng)營(yíng)范圍承接支架設(shè)計(jì)制作任務(wù)。在設(shè)計(jì)制作中，只根據(jù)局部的要求和計(jì)算數(shù)據(jù)，支架幾何尺寸和強(qiáng)度均達(dá)不到要求。在安裝中出現(xiàn)支架鋼管立柱切口位置與工字梁尺寸不符時(shí)，該廠仍指導(dǎo)對(duì)鋼管立柱切割及重新焊接。由于非專業(yè)人員焊接，焊接錯(cuò)位，質(zhì)量嚴(yán)重受到影響。

    4．江西贛州公路局設(shè)計(jì)室（設(shè)計(jì)資質(zhì)丙級(jí)）1993年11月承擔(dān)特大型橋的設(shè)計(jì)，屬于越級(jí)設(shè)計(jì)。市公路局設(shè)計(jì)室（設(shè)計(jì)資質(zhì)丙級(jí)）1996年兩次承擔(dān)特大型橋優(yōu)化設(shè)計(jì)和變更設(shè)計(jì)任務(wù)，屬越級(jí)設(shè)計(jì)，且變更設(shè)計(jì)未征得原設(shè)計(jì)單位同意。

    5．監(jiān)理工作不到位。監(jiān)理單位與業(yè)主簽訂的合同規(guī)定，要審查施工單位編制的詳細(xì)施工組織設(shè)計(jì)方案（包括施工技術(shù)方案和施工進(jìn)度計(jì)劃），在橋梁圖紙會(huì)審交底會(huì)的會(huì)議紀(jì)要中也提出要對(duì)施工單位的施工支架及貝雷架搭接整體方案及圖紙，支架拱架及各構(gòu)件計(jì)算結(jié)果，以及澆筑方案、拱架變形控制、落架方法等進(jìn)行監(jiān)督核查。但在施工中，施工單位既沒(méi)有提交施工設(shè)計(jì)圖紙資料，也沒(méi)有提交施工支架方案，監(jiān)理也未采取有效措施。

    經(jīng)調(diào)查，該公司的監(jiān)理實(shí)際上是先由地質(zhì)部門(mén)西安工程勘察設(shè)計(jì)院承接，因其沒(méi)有監(jiān)理資質(zhì)，無(wú)法與甲方簽定合同，才找康廈監(jiān)理公司與其簽訂了合作監(jiān)理的協(xié)議書(shū)。

    監(jiān)理單位沒(méi)有組織一支適應(yīng)工作需要的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理隊(duì)伍，高校監(jiān)理人員部分是教師，缺乏施工現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，不少是外聘退休工程技術(shù)人員，年紀(jì)較大，不適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理要求，沒(méi)有監(jiān)理證書(shū)?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員也沒(méi)有按監(jiān)理規(guī)范對(duì)施工工序和進(jìn)度進(jìn)行把關(guān)和控制。

    6．政府質(zhì)量監(jiān)督不到位。省公路工程質(zhì)監(jiān)站委托市公路工程質(zhì)監(jiān)站進(jìn)行全面質(zhì)量監(jiān)督。市質(zhì)監(jiān)站雖對(duì)監(jiān)督時(shí)間、內(nèi)容、方式、監(jiān)督人員等做了安排，但未按計(jì)劃進(jìn)行，11月20日到事故發(fā)生的一個(gè)月里，監(jiān)督人員不到現(xiàn)場(chǎng)，也不了解施工現(xiàn)場(chǎng)工程進(jìn)度情況。