2022年1月17日17時(shí)40分許，廈門炫體體育文化傳播有限公司游泳館內(nèi)，廈門形知健康管理有限公司健身會(huì)員黃某（男，身份證號(hào)：35030xxxxxxxx11516）在游泳過(guò)程中溺入泳池，后被救生員救起，現(xiàn)場(chǎng)搶救至120到場(chǎng)，經(jīng)120送中醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)許劍南任組長(zhǎng)，區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)文旅局、禾山街道等單位人員組成“1·17”亡人事故調(diào)查組，依法對(duì)事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過(guò)勘察事故現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)涉案人員、查閱調(diào)取資料，已調(diào)查終結(jié)?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、涉事公司、人員及相互關(guān)系

（一）涉事公司情況

1.廈門炫體體育文化傳播有限公司（以下簡(jiǎn)稱炫體公司）。成立于2018年3月6日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350206MA31HD6C8E；注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元整；公司地址：廈門市湖里區(qū)嘉園路115號(hào)之四503室；法人代表：陳志雄；經(jīng)營(yíng)范圍：提供游泳服務(wù)。未取得高危體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證。

2.廈門形知健康管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱形知公司）。成立于2020年11月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350206MA3504B24R；注冊(cè)資本：拾萬(wàn)元整；注冊(cè)地址為：廈門市湖里區(qū)枋湖西三路271-102號(hào)之一；法人代表：鐘景燕；經(jīng)營(yíng)范圍：主要從事健身、游泳等體育運(yùn)動(dòng)服務(wù)。未取得高危體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證。

（二）涉事人員情況

1、黃某，福建省廈門市人，男，29歲，漢族，身份證號(hào)：35030xxxxxxxx11516。2021年3月21日，與形知公司簽訂私教課程服務(wù)協(xié)議，成為形知公司健身會(huì)員。

2、陳志雄，福建省廈門市人，男，29歲，漢族，身份證號(hào)：35062xxxxxxxx84517，現(xiàn)為廈門炫體體育文化傳播有限公司法定代表人。

3、周和平，江西省吉安市人，男，31歲，漢族，身份證號(hào)：36342xxxxxxxx22218，現(xiàn)為廈門炫體體育文化傳播有限公司游泳館救生員。救生員證書編號(hào)：11640030225xxxxx。

4、鐘景燕，福建省福清市人，男，39歲，漢族，身份證號(hào)： 35018xxxxxxxx25335，現(xiàn)為廈門形知健康管理有限公司法定代表人。

（三）涉事公司之間相互關(guān)系

2020年12月15日，形知公司與炫體公司簽訂《金枋形知店游泳池承包協(xié)議》（承包期限：2020年12月15日至2025年12月14日），將所屬游泳池業(yè)務(wù)發(fā)包給未辦理高危體育項(xiàng)目許可證（游泳）的炫體公司。該合同第三條第二款還規(guī)定炫體公司向形知公司的健身卡會(huì)員提供免費(fèi)游泳服務(wù)。形知公司的經(jīng)營(yíng)范圍包括游泳、健身，形知公司以門店廣告牌“形知游泳健身”的形式予以宣傳，并向黃某等健身會(huì)員發(fā)放了包含游泳項(xiàng)目的健身卡。在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，炫體公司獨(dú)立負(fù)責(zé)游泳業(yè)務(wù)，兩家公司是游泳項(xiàng)目的合作經(jīng)營(yíng)關(guān)系，并且是游泳服務(wù)項(xiàng)目的共同受益方。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

(一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1月17日17時(shí)40分許，廈門形知健康管理有限公司健身會(huì)員黃某（男，身份證號(hào)：35030xxxxxxxx11516）在游泳活動(dòng)過(guò)程中溺入泳池。

據(jù)查，黃某事故當(dāng)日先后兩次下水游泳（第一次是17時(shí)00分至17時(shí)18分40秒；第二次是17時(shí)33分至事故發(fā)生時(shí)）。黃某在泳池（水深1.35米）最右側(cè)泳道中央正常游進(jìn)，17時(shí)41分16秒許短暫站立在水中（3秒左右），17時(shí)41分19秒許身體失去平衡、直接向泳池右側(cè)池壁（視頻監(jiān)控方向）側(cè)倒入水中，并全身潛于水下。救生員周和平在事故發(fā)生的第一時(shí)間未在現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況。17時(shí)41分40秒，周和平在經(jīng)過(guò)死者落水區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常卻判斷失誤，沒(méi)有及時(shí)救援。救援過(guò)程中救生員救生技能不扎實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)處置不夠合理，后經(jīng)120送至廈門市中醫(yī)院急救，于1月18日上午9時(shí)34分停止心跳，被醫(yī)院宣布臨床死亡。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打110、120電話，120急救人員送至廈門市中醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效后宣布死亡。接報(bào)后，湖里區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，區(qū)應(yīng)急管理局、禾山派出所、禾山街道等相關(guān)單位安排人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，組織初步調(diào)查和善后處理工作。區(qū)文旅局于1月18日向炫體公司下達(dá)了《責(zé)令停業(yè)通知書》。

（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成死亡1人，并造成直接經(jīng)濟(jì)損失143萬(wàn)元（含事故善后賠償128萬(wàn)元)。

（四）善后處理情況

2022年3月4日，區(qū)司法局禾山司法所組織形知公司、炫體公司與死者家屬簽訂了民事調(diào)解協(xié)議書（分期賠償128萬(wàn)元人民幣）。截至3月10日，形知公司、炫體公司已經(jīng)支付家屬第一期賠償金共60萬(wàn)（兩家公司各30萬(wàn)）。

三、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的主要原因

炫體公司在未成功辦理高危體育項(xiàng)目許可證（游泳）的情況下，依然為顧客提供游泳服務(wù)。根據(jù)《福建省游泳場(chǎng)所管理辦法》第十七條，參照GB19079.1-2013《體育場(chǎng)所開放條件與技術(shù)要求第1部分:游泳場(chǎng)所》，水面面積在250平方米及以下的游泳池，應(yīng)當(dāng)至少配備游泳救生員3人。但事故發(fā)生當(dāng)日，炫體公司游泳館（面積小于250平方米）現(xiàn)場(chǎng)未配備3名救生員，僅救生員周和平一人在場(chǎng)。反映出炫體公司對(duì)救生員的日常管理不嚴(yán)格，炫體公司《游泳池安全管理規(guī)定》第二部分第8條雖然規(guī)定了“不得擅自離崗、并崗……有事離崗要告知同池值班救生員”，但對(duì)救生員離崗后的頂崗沒(méi)有具體規(guī)定，對(duì)救生員在位數(shù)量不足且對(duì)違規(guī)情形缺乏足夠剛性的懲治措施，導(dǎo)致死者落水第一時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有救生員。救援過(guò)程反映出炫體公司平時(shí)安全隱患排查不到位、對(duì)救生員的安全教育、技能培訓(xùn)不扎實(shí)，應(yīng)急預(yù)案不科學(xué)，日常應(yīng)急救援演練流于形式，教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援演練效果不明顯。

炫體公司作為提供游泳服務(wù)的安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，未經(jīng)許可擅自開展高危體育項(xiàng)目業(yè)務(wù)，公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位、隱患排查不到位、救生員配備數(shù)量不到位、現(xiàn)場(chǎng)救生員履行安全管理職責(zé)不到位，是事故發(fā)生的主要原因。

（二）事故發(fā)生的直接原因

救生員在事故發(fā)生的第一時(shí)間未在現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況；17時(shí)41分40秒，周和平在經(jīng)過(guò)死者落水區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常卻判斷失誤而沒(méi)有及時(shí)制止。周和平雖然對(duì)黃某進(jìn)行了施救，但具有一定的滯后性，耽誤了救援時(shí)間。在事故發(fā)生過(guò)程中，周和平對(duì)死者落水的異常情況發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、判斷不準(zhǔn)確、救援不得力、處置不恰當(dāng)，是事故發(fā)生的直接原因。

（三）事故發(fā)生的重要原因

形知公司在明知本公司與炫體公司均無(wú)高危體育項(xiàng)目許可證（游泳）的情況下，在門店宣傳上以“形館游泳健身”廣告牌體現(xiàn)了游泳業(yè)務(wù)。形知公司向黃某發(fā)放了健身卡，贈(zèng)送了游泳服務(wù)，建立了游泳的合同關(guān)系。形知公司在明知炫體公司沒(méi)有高危體育項(xiàng)目許可證的情況下，仍然與其簽訂合同，在游泳服務(wù)上對(duì)死者未盡到安全保障義務(wù)；形知公司作為業(yè)務(wù)發(fā)包方，沒(méi)有發(fā)揮安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理、督促等職能，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位、隱患排查不到位、救生員配備不到位、救生員履行職責(zé)不到位等原因，導(dǎo)致救援不及時(shí)而造成的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）炫體公司。炫體公司作為提供游泳服務(wù)的安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主體，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位、隱患排查不到位、救生員配備不到位、救生員履行職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十四條，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

該起事故是在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定，因而發(fā)生一人死亡的重大傷亡后果。炫體公司明知本公司無(wú)資質(zhì)而開展高危體育項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，對(duì)所屬救生員失管失察且有過(guò)失，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由區(qū)公安分局追究該公司相關(guān)人員刑事責(zé)任。

（二）形知公司。形知公司在明知炫體公司沒(méi)有高危體育項(xiàng)目許可證的情況下，仍然與其簽訂合同，在游泳服務(wù)上對(duì)死者未盡到安全保障義務(wù)；形知公司作為業(yè)務(wù)發(fā)包方，沒(méi)有發(fā)揮安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理、督促等職能，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

（三）陳志雄。作為炫體公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，明知本單位未取得高危體育項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)許可證，依然從事相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。陳志雄落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、日常安全管理不扎實(shí)、安全教育培訓(xùn)不深入、救生員配備不到位，導(dǎo)致員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、發(fā)生違規(guī)操作行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、（五）、（六）項(xiàng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（四）鐘景燕。作為形知公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位。在明知炫體公司沒(méi)有高危體育項(xiàng)目許可證的情況下，仍然將游泳業(yè)務(wù)發(fā)包給炫體公司，沒(méi)有發(fā)揮安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理、督促等職能，日常隱患排查不到位，沒(méi)能及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（五）項(xiàng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（五）周和平。周和平作為持證救生員兼場(chǎng)地安全員，對(duì)游泳場(chǎng)內(nèi)秩序具有管理職責(zé)，對(duì)游泳館內(nèi)的游泳者具有特定的安全保障義務(wù)。周和平雖然參與了公司組織的安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練，但安全教育效果不好，應(yīng)急救援技能提升不明顯。周和平對(duì)死者落水的異常情況發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、判斷不準(zhǔn)確、救援不及時(shí)、處置不恰當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（四）項(xiàng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條、第九十六條的規(guī)定，建議區(qū)文旅局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）炫體公司。一是要認(rèn)真落實(shí)“四不放過(guò)”原則，舉一反三，深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓(xùn)，依托行業(yè)主管部門，進(jìn)一步規(guī)范游泳館安全管理規(guī)定，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，著力解決重大安全生產(chǎn)隱患問(wèn)題；二是要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度，要建立健全員工安全教育培訓(xùn)制度，提高從業(yè)人員特別安全意識(shí)，著力提高救生員應(yīng)急救援能力；三是要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)保障力度，做好各類設(shè)施設(shè)備完善升級(jí)，游泳池區(qū)域要設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。

（二）形知公司。一是要深刻反思事故原因教訓(xùn)，完善公司內(nèi)部治理，落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全法規(guī)學(xué)習(xí)，著力增強(qiáng)法紀(jì)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；三是采取有力措施，搞好公司隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。

（三）湖里區(qū)文旅局。要嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，搞好安全生產(chǎn)教育宣傳，對(duì)轄區(qū)游泳場(chǎng)所無(wú)證經(jīng)營(yíng)（高危體育項(xiàng)目許可證）、違規(guī)發(fā)包等違法行為加大執(zhí)法力度，壓實(shí)相關(guān)企業(yè)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善體育健身行業(yè)管理，及時(shí)消除行業(yè)事故隱患。

（四）禾山街道。要嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管職責(zé)，搞好安全生產(chǎn)教育宣傳，加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)日常檢查，特別是要有針對(duì)性地抓好涉及游泳場(chǎng)所相關(guān)企業(yè)的安全監(jiān)管。企業(yè)違法行為涉及行政處罰的，要及時(shí)報(bào)告主管部門，積極配合主管部門抓好相關(guān)行業(yè)監(jiān)管，確保各項(xiàng)安全管理制度落到實(shí)處。