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北京豪斯凱賓物業(yè)管理有限公司“4·17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

  來(lái)源:北京市密云區(qū)應(yīng)急管理局 
評(píng)論: 更新日期:2024年08月17日

2024年4月17日20時(shí)40分左右,北京市密云區(qū)溪翁莊鎮(zhèn)陽(yáng)光城君山墅6號(hào)供水泵房?jī)?nèi)發(fā)生一起中毒和窒息事故,造成兩人死亡。

事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定,區(qū)政府授權(quán)成立了由區(qū)應(yīng)急局、市公安局密云分局、區(qū)住建委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局、溪翁莊鎮(zhèn)政府組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委同步參與,全面開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組委托北京市科學(xué)技術(shù)研究院分析測(cè)試研究所進(jìn)行氣體取樣檢測(cè)分析。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定、調(diào)查取證,事故調(diào)查組查明了事故經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),針對(duì)暴露出的問(wèn)題提出了整改和防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故基本情況

(一)事故單位情況北京豪斯凱賓物業(yè)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱豪斯公司),法

定代表人張某龍,注冊(cè)資本1280萬(wàn)元,住所為北京市密云區(qū)密溪路33號(hào)院君山官邸1號(hào)樓等7幢,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911102287921403779,公司類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),經(jīng)營(yíng)范圍:物業(yè)管理;餐飲服務(wù);住宿等。

(二)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于北京市密云區(qū)密溪路33號(hào)陽(yáng)光城君山墅3號(hào)樓西側(cè)小區(qū)圍墻以外6號(hào)供水泵房(以下簡(jiǎn)稱泵房)內(nèi)。該泵房用于為豪斯公司和北京慧誠(chéng)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司辦公區(qū)、生活區(qū)提供生活用水。

該泵房設(shè)置在地下,東西長(zhǎng)19.3米,南北長(zhǎng)11米,深5.1米。唯一入口位于泵房東側(cè)頂部的地面上,為邊長(zhǎng)1.5米的正方形,入口上面設(shè)置滑動(dòng)蓋板(向西側(cè)滑開)。入口安裝爬梯通向下方平臺(tái)(平臺(tái)距地面約2.8米),平臺(tái)南、西側(cè)設(shè)有1.1米高防護(hù)欄,北側(cè)連接金屬樓梯至泵房底部。泵房南側(cè)設(shè)置一個(gè)控制柜和一個(gè)電源柜。泵房西側(cè)設(shè)置水箱和供水水泵。泵房北側(cè)地面凹坑內(nèi)有一臺(tái)潛水機(jī)水泵(電機(jī))。泵房西北角頂部設(shè)置一臺(tái)排風(fēng)機(jī)。

(三)汽油機(jī)水泵情況

現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在地面入口放置一臺(tái)汽油機(jī)水泵(以下簡(jiǎn)稱汽油泵),油箱容積為2.6升,水泵自帶一根抽水管,長(zhǎng)約5.2米。油箱頂部張貼明顯安全警示標(biāo)識(shí),警示內(nèi)容包括:機(jī)器工作時(shí)會(huì)釋放有毒的一氧化碳;不要在室內(nèi)使用。

經(jīng)調(diào)查,豪斯公司于2023年5月購(gòu)買該汽油泵,事發(fā)時(shí)該汽油泵放置在泵房爬梯平臺(tái)處,實(shí)施救援時(shí)從平臺(tái)處搬出。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及人員傷亡情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年4月17日16時(shí)許,豪斯公司郭某濤(電工)發(fā)現(xiàn)辦公樓停水,經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)泵房?jī)?nèi)電源柜和控制柜被水箱溢出的水浸泡(水深約1.6米),導(dǎo)致供水水泵停止工作。

16時(shí)13分,郭某濤向公共維修專業(yè)經(jīng)理孟某雄匯報(bào)停水情況,孟某雄安排郭某濤用潛水泵(電機(jī))排水。郭某濤電話通知鄭金星將泵房的電源斷開。隨后,郭某濤和宋某華(水暖工)使用潛水泵(電機(jī))進(jìn)行排水作業(yè)。泵房斷電后,排風(fēng)機(jī)停止工作。

17時(shí)10分左右,由于排水速度較慢,孟某雄指示再增加一臺(tái)汽油泵進(jìn)行排水。郭某濤、李某國(guó)、陳某敏3人將庫(kù)房?jī)?nèi)汽油泵(油箱加滿汽油)和一個(gè)汽油桶(裝約9升汽油)運(yùn)至泵房入口處作業(yè),因抽水管較短,無(wú)法在入口周邊地面上完成抽水作業(yè),郭某濤和李某國(guó)兩人便將汽油泵搬至爬梯平臺(tái)處進(jìn)行排水作業(yè)。

18時(shí)10分許,孟某雄和宋某華到排水現(xiàn)場(chǎng)巡視,發(fā)現(xiàn)汽油機(jī)已經(jīng)停止作業(yè)(油料耗盡)。宋某華到爬梯平臺(tái)處給汽油泵加滿油后,再次啟動(dòng)汽油泵進(jìn)行排水作業(yè)。隨后,孟某雄下班回家,宋某華、李某國(guó)離開排水現(xiàn)場(chǎng)回到辦公區(qū)用餐(兩人均為夜班工作人員)。用餐后,宋某華和李某國(guó)進(jìn)行巡視和入戶維修作業(yè)。

20時(shí)51分至21時(shí)11分,孟某雄先后給宋某華、李某國(guó)打了多次電話詢問(wèn)排水情況,均未接通。

21時(shí)12分,孟某雄電話通知陳某敏到排水現(xiàn)場(chǎng)找人。

21時(shí)50分左右,陳某敏發(fā)現(xiàn)宋某華和李某國(guó)兩人漂在泵房積水水面上,其立即給孟某雄和駐場(chǎng)經(jīng)理王某濱打電話上報(bào)情況。王某濱接報(bào)后,立即撥打120急救電話、110公安報(bào)警電話,陳某敏撥打119火警電話。

(二)事故搶險(xiǎn)救援情況

22時(shí)01分,密云區(qū)溪翁莊鎮(zhèn)消防救援站接警。

22時(shí)12分,消防救援車輛和人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)6號(hào)供水泵房?jī)?nèi)有兩名被困人員,均面部朝下,漂浮在積水水面上(事后確認(rèn)死者為宋某華和李某國(guó))。

22時(shí)20分至22時(shí)58分,兩名被困人員被救出,經(jīng)120確認(rèn)無(wú)生命體征。

(三)應(yīng)急救援評(píng)估情況

經(jīng)評(píng)估,接到事故報(bào)告后,消防救援隊(duì)伍到達(dá)及時(shí),處置措施專業(yè)可靠;密云區(qū)立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng),區(qū)應(yīng)急局、市公安局密云分局、區(qū)住建委、區(qū)消防救援支隊(duì)、溪翁莊鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門迅速成立專項(xiàng)處置和善后工作領(lǐng)導(dǎo)小組,立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),開展處置工作,現(xiàn)場(chǎng)秩序管控良好、搶險(xiǎn)救援保障有力,未發(fā)生次生、衍生事故,有序穩(wěn)妥的開展應(yīng)急救援和善后處置工作。

(四)死者情況

1.宋某華,男,58歲,密云區(qū)西田各莊鎮(zhèn)牛盆峪人,系豪斯公司水暖工。經(jīng)北京市密云區(qū)公安司法鑒定中心鑒定,符合一氧化碳中毒后溺死(鑒定書編號(hào):MY2024BL0053)。

2.李某國(guó),男,41歲,密云區(qū)河南寨鎮(zhèn)中莊村人,系豪斯公司電工。經(jīng)北京市密云區(qū)公安司法鑒定中心鑒定,符合一氧化碳中毒死亡(鑒定書編號(hào):MY2024BL0052)。

(五)檢測(cè)鑒定情況

4月18日,北京市科學(xué)技術(shù)研究院分析測(cè)試研究所(北京市理化分析測(cè)試中心)對(duì)事發(fā)泵房?jī)?nèi)氣體取樣并進(jìn)行檢測(cè)鑒定。經(jīng)檢測(cè),泵房入口處氧含量為21.4%,一氧化碳含量為44mg/m3,二氧化碳含量為0.1%,VOCs(揮發(fā)性有機(jī)化合物)含量為4mg/m3,未檢出可燃性氣體、硫化氫、氨等;爬梯平臺(tái)處氧含量為21.1%,一氧化碳含量大于572mg/m3,VOCs含量為14mg/m3,未檢出可燃性氣體、硫化氫、氨等。距泵房底部1.2m處氧含量為21.2%,一氧化碳含量為710mg/m3,二氧化碳含量為0.22%,二氧化硫含量為18mg/m3,光氣含量為0.08mg/m3,VOCs含量為15mg/m3,未檢出可燃性氣體、硫化氫、氨等。

工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值(gbz2-2002)規(guī)定,作業(yè)場(chǎng)所短時(shí)間接觸容許一氧化碳濃度最高值為30mg/m3。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取事故相關(guān)書證及物證,對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行多次勘查,并對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn),查明了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)。

公安機(jī)關(guān)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、尸檢情況、調(diào)查訊問(wèn)和技術(shù)鑒定等情況,排除人為故意刑事案件嫌疑。

(一)直接原因

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、檢測(cè)鑒定、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)等情況分析,認(rèn)定本起事故直接原因如下:

1.在6號(hào)供水泵房排風(fēng)設(shè)備未開啟且無(wú)新風(fēng)供給的工況下,泵房爬梯平臺(tái)處汽油機(jī)水泵持續(xù)工作,產(chǎn)生大量一氧化碳在泵房?jī)?nèi)集聚。

2.作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),對(duì)汽油機(jī)水泵在相對(duì)密閉的空間內(nèi)工作產(chǎn)生大量一氧化碳集聚缺乏認(rèn)識(shí),未采取任何措施,盲目進(jìn)入泵房?jī)?nèi)作業(yè)。

(二)間接原因

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料,認(rèn)定本起事故間接原因如下:

1.豪斯公司未對(duì)汽油泵進(jìn)行危害辨識(shí),未制定汽油泵安全操作規(guī)程。

2.豪斯公司未組織開展汽油泵使用相關(guān)安全教育培訓(xùn),未保證從業(yè)人員具備汽油泵使用的安全生產(chǎn)知識(shí)。

3.豪斯公司主要負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場(chǎng)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除汽油泵作業(yè)過(guò)程中存在的事故隱患和人員的違章作業(yè)行為。

(三)事故的性質(zhì)

鑒于上述原因分析,根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,事故調(diào)查組認(rèn)定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析,認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,并提出如下處理建議:

(一)建議追究刑事責(zé)任的人員

1.宋某華安全意識(shí)不強(qiáng),對(duì)汽油泵在相對(duì)密閉的空間內(nèi)工作產(chǎn)生大量一氧化碳集聚缺乏認(rèn)識(shí),未采取任何措施,盲目進(jìn)入泵房?jī)?nèi)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究。

2.李某國(guó)安全意識(shí)不強(qiáng),對(duì)汽油泵在相對(duì)密閉的空間內(nèi)工作產(chǎn)生大量一氧化碳集聚缺乏認(rèn)識(shí),未采取任何措施,盲目進(jìn)入泵房?jī)?nèi)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究。

3.豪斯公司公共維修專業(yè)經(jīng)理孟某雄安全意識(shí)不強(qiáng),安排人員使用汽油泵進(jìn)行排水作業(yè)時(shí),未對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效辨識(shí),未及時(shí)消除汽油泵在相對(duì)密閉的空間內(nèi)工作產(chǎn)生大量一氧化碳集聚的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議追究其刑事責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰(處理)的人員和單位

1.豪斯公司兼職安全員王某偉,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除汽油泵使用過(guò)程中存在的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議公司撤銷其職務(wù)。

2.豪斯公司駐場(chǎng)經(jīng)理馬某偉,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未參與擬定汽油泵安全操作規(guī)程,未認(rèn)真審核安全生產(chǎn)檢查記錄,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議公司撤銷其職務(wù)。

3.豪斯公司駐場(chǎng)經(jīng)理王某濱,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位,未認(rèn)真排查本單位生產(chǎn)安全事故隱患,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除汽油泵使用過(guò)程中存在的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議公司撤銷其職務(wù)。

4.北京萬(wàn)科物業(yè)服務(wù)有限公司北京第六分公司(系豪斯公司上級(jí)管理單位)項(xiàng)目總監(jiān)楊某軍,作為陽(yáng)光城君山墅項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人,未切實(shí)履行自身安全生產(chǎn)職責(zé),督促、檢查豪斯公司安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除豪斯公司在物業(yè)管理過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議根據(jù)公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

5.豪斯公司總經(jīng)理張某龍,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織制定汽油泵安全操作規(guī)程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)消除汽油泵使用過(guò)程中存在的事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)和《北京市安全生產(chǎn)自由裁量基準(zhǔn)》的規(guī)定, 建議由區(qū)應(yīng)急管理部門給予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

6.豪斯公司未對(duì)汽油泵進(jìn)行危害辨識(shí);未組織開展汽油泵使用相關(guān)安全教育培訓(xùn),未保證從業(yè)人員具備汽油泵使用的安全生產(chǎn)知識(shí);未教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的生產(chǎn)安全隱患排查和治理制度。上述行為違反了《北京市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十九條第一款、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款之規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù) 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)和《北京市安全生產(chǎn)自由裁量基準(zhǔn)》的規(guī)定,建議由區(qū)應(yīng)急管理部門給予該單位罰款80萬(wàn)元的行政處罰。

五、行業(yè)部門和屬地政府履職情況

(一)區(qū)住建委

2023年4月至2024年4月,區(qū)住建委向物業(yè)管理單位下發(fā)安全生產(chǎn)相關(guān)文件和報(bào)告5份,組織召開專題會(huì)議15次,組織培訓(xùn)座談會(huì)議5次。對(duì)住宅物業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管執(zhí)法檢查151次,查處事故隱患96項(xiàng),實(shí)施行政處罰7起,罰款3.5萬(wàn)元。

2023年8月16日、8月22日對(duì)豪斯公司(陽(yáng)光城君山墅項(xiàng)目)共檢查2次,發(fā)現(xiàn)事故隱患1項(xiàng),實(shí)施行政處罰1次。

2024年4月17日下午,區(qū)住建委組織相關(guān)物業(yè)管理公司(包括豪斯公司)召開了專題約談會(huì)。會(huì)上,區(qū)住建委物業(yè)科就合同履約評(píng)估報(bào)告中檢查出的問(wèn)題,對(duì)豪斯公司進(jìn)行了詢問(wèn)和警示。

(二)溪翁莊鎮(zhèn)政府

2024年以來(lái),溪翁莊鎮(zhèn)黨委主要負(fù)責(zé)同志組織召開了3次安全生產(chǎn)工作大會(huì),全面部署鎮(zhèn)內(nèi)安全生產(chǎn)工作。

溪翁莊鎮(zhèn)政府召開1次鎮(zhèn)長(zhǎng)辦公會(huì)安全生產(chǎn)專題會(huì)議,分析研判近期安全風(fēng)險(xiǎn)隱患,強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管控及從業(yè)人員持證上情況;采取日常檢查、專項(xiàng)檢查、“企安安”檢查、“安全日”聯(lián)合執(zhí)法檢查等多種檢查方式,共計(jì)檢查生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位657家次,查處事故隱患447條,其中:對(duì)鎮(zhèn)域內(nèi)12家物業(yè)公司檢查14家次,發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患6項(xiàng),2月20日、3月15日兩次對(duì)豪斯公司進(jìn)行安全檢查,就安全生產(chǎn)、消防工作提出明確工作要求,并簽訂《安全生產(chǎn)消防管理責(zé)任書》、《安全生產(chǎn)消防管理告知書》。

綜上所述,追責(zé)問(wèn)責(zé)調(diào)查組認(rèn)為,區(qū)住建委、溪翁莊鎮(zhèn)政府履行了各自職責(zé)范圍內(nèi)安全監(jiān)管責(zé)任。

六、措施與建議

為深刻汲取事故教訓(xùn),切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念,有效防范和堅(jiān)決遏制事故發(fā)生,提出以下建議措施:

(一)豪斯公司。要深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程;教育督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;結(jié)合本單位實(shí)際制定有針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,并嚴(yán)格實(shí)施,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握崗位安全操作技能,切實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力,杜絕“三違”現(xiàn)象;對(duì)物業(yè)管理項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)源全面辨識(shí),建立臺(tái)賬。嚴(yán)格依據(jù)安全生產(chǎn)檢查制度開展檢查工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患,有關(guān)檢查整改情況要如實(shí)完整記錄。

(二)區(qū)住建委。要深入開展物業(yè)領(lǐng)域事故隱患排查治理工作;加大監(jiān)管執(zhí)法力度,督促物業(yè)管理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和物防技防措施,加強(qiáng)日常安全執(zhí)法檢查,加強(qiáng)應(yīng)急教育和培訓(xùn),使從業(yè)人員具備必要的應(yīng)急知識(shí),掌握風(fēng)險(xiǎn)防范技能和事故應(yīng)急措施,堅(jiān)決防范遏制事故發(fā)生。

(三)溪翁莊鎮(zhèn)政府。要切實(shí)加強(qiáng)屬地管理責(zé)任,嚴(yán)格要求屬地所轄企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,積極開展隱患排查治理工作。同時(shí)采取多種方式加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育和檢查工作,對(duì)問(wèn)題突出的企業(yè)及時(shí)進(jìn)行曝光、通報(bào)批評(píng),對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為,依法移送相關(guān)部門進(jìn)行處理。

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