一、事故經(jīng)過

2002 年3 月29 日9 時，某修試所一名工作負責(zé)人帶領(lǐng)兩名工作人員去某35kV 變電站進行設(shè)備預(yù)防性試驗工作，之前三人喝了白酒。到達該變電站后，在未辦理工作票，準備工作不完善的情況下就開始進行設(shè)備試驗和測量工作，首先對變電站內(nèi)安全防護用具進行耐壓試驗，結(jié)束后準備測量35kV 避雷器泄漏電流。

由于人員不足，工作負責(zé)人直接安排一名外線人員 （無測試技能、無測試人員進網(wǎng)作業(yè)證）幫助測試。在35kV 絕緣棒頂端夾接一引下線接入電流表，電流表另一端用導(dǎo)線與接地體連接，工作負責(zé)人負責(zé)指揮和監(jiān)護，一名工作人員負責(zé)讀表并記錄，另一名工作人員負責(zé)用絕緣塑料帶拉住引下線，以防其接近其他物體，外線人員操作絕緣棒接觸避雷器。

在絕緣棒接觸C 相避雷器下接頭包箍時，電流表指針不動，當(dāng)時工作負責(zé)人考慮可能是電流表電池電量不足，隨即更換了電池。換好電池后重新測C 相避雷器，當(dāng)把絕緣棒頂端放到第一次接觸避雷器的位置上時，電流表指針仍然不動。工作負責(zé)人叫外線人員把絕緣棒向上移動一下，外線人員便依言將絕緣棒移至避雷器最上端（此處對地電壓為20kV），這時工作負責(zé)人正好蹲在地上，因右手背誤碰了電流表與接地體的連接線而發(fā)生高壓觸電，后因搶救無效死亡。

二、事故原因分析及暴露出的問題

（1）工作負責(zé)人對測試工作極不嚴肅，測試35kV 避雷器泄漏電流工作不辦理工作票，工作前未進行安全技術(shù)交底，隨意安排無測試常識的外線人員參與測試工作，不使用安全工器具，不攜帶絕緣皮墊，未穿戴絕緣防護服，沒有做安全措施并且酒后工作，是造成人身觸電死亡事故的直接因素。

（2）由于工作人員誤將絕緣棒觸頭觸及避雷器頂蓋（高壓帶電體），正巧死者右手誤碰電流表與接地體之間的測量連接導(dǎo)線，導(dǎo)致了這起事故的發(fā)生。如果工作人員戴上絕緣手套并站在絕緣墊上工作，就會避免事故的發(fā)生。

工作負責(zé)人的違章指揮和工作人員的錯誤操作行為均為事故的發(fā)生埋下了隱患。

（3）變電站運行人員對于進站工作人員沒有做好把關(guān)工作，對于沒有工作票工作的人員沒有及時提出禁止工作的要求，也沒有及時匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)負有一定的責(zé)任。

（4）暴露出工作負責(zé)人習(xí)慣性違章行為極其嚴重，未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，工作前未進行安全技術(shù)交底，安全生產(chǎn)意識相當(dāng)薄弱，自我保護能力差；

也暴露出變電站運行人員對進站工作的人員安全管理工作不到位，存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。

三、防范措施

（1）嚴格執(zhí)行禁酒令，工作之前嚴禁飲酒；嚴禁非專業(yè)人員參與檢修與試驗工作，工作負責(zé)人要嚴格遵守規(guī)程制度，認真履行安全監(jiān)護職責(zé)。

（2）工作負責(zé)人及工作成員必須具備較高的業(yè)務(wù)技術(shù)和安全思想素質(zhì)，嚴格執(zhí)行規(guī)程制度，杜絕違章指揮，違規(guī)作業(yè)，違反勞動紀律的現(xiàn)象發(fā)生。

（3）全面落實各項安全措施，按章使用安全防護用具；嚴格執(zhí)行電業(yè)安全生產(chǎn)中的“三不作業(yè)、三不傷害、四不放過”的原則。

（4）嚴格制訂變電站門衛(wèi)管理制度，對于供電公司各類工作人員需進站工作時，必須以工作票為依據(jù)，任何工作人員無工作票不得進入站內(nèi)進行任何工作，變電運行人員一定要嚴格把關(guān)。

四、經(jīng)驗教訓(xùn)

要牢記這次事故教訓(xùn)，切實加強職工安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，增強職工安全防范意識，提高安全業(yè)務(wù)技術(shù)水平，健全各項安全責(zé)任制度并嚴格執(zhí)行，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，確保安全生產(chǎn)。