2023年3月17日16時(shí)40分許，四川華西安裝工程有限公司在中國民用航空青島空中交通管理站的雷達(dá)站為配電柜供電電纜進(jìn)行故障排查作業(yè)過程中，發(fā)生從業(yè)人員觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第342號）等法規(guī)規(guī)章規(guī)定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任任組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會派員組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參加。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、調(diào)閱資料、人員問詢和綜合分析等，查清了事故經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，膠州四川華西安裝工程有限公司“3·17”事故是一起因無關(guān)人員擅自進(jìn)入機(jī)房、機(jī)房配電柜線路防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

四川華西安裝工程有限公司（以下簡稱華西公司），社會信用代碼為91510000735855069F，注冊資本15000萬元，類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，住所為成都市武侯區(qū)武興一路8號，法定代表人為吳章建，成立日期為2002年2月6日，經(jīng)營范圍包括機(jī)場目視助航燈光、機(jī)場設(shè)施的安裝及非標(biāo)金屬結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)、安裝；送變電工程安裝；石油化工工程；機(jī)場場道工程；民航空管工程及機(jī)場弱電系統(tǒng)工程等。

（二）事故相關(guān)單位概況

中國民用航空青島空中交通管理站（以下簡稱青島空管站），社會信用代碼為12370200MB2861904F，注冊資本為35924萬元，類型為事業(yè)單位營業(yè)，住所為山東省青島市青島膠東國際機(jī)場航空路9號，法定代表人為孫利強(qiáng)，營業(yè)期限為2021年11月26日至2024年3月31日，經(jīng)營范圍包括保障山東半島地區(qū)空中交通安全。轄區(qū)內(nèi)民航飛行活動的指揮和協(xié)調(diào)，民航空中交通管制和通信導(dǎo)航監(jiān)視、航行情報(bào)、航空氣象的服務(wù)提供，轄區(qū)內(nèi)航班時(shí)刻和空域容量的分配和執(zhí)行，本單位建設(shè)項(xiàng)目的組織實(shí)施，轄區(qū)內(nèi)重要飛行活動和民用航空器搜尋救援的空管保障。

（三）事故現(xiàn)場人員概況

1.張某飛，華西公司電工，在事發(fā)現(xiàn)場負(fù)責(zé)電纜維修，持建筑施工特種作業(yè)操作資格證[1]。

2.李某1，華西公司安全管理人員，在事發(fā)現(xiàn)場負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理，持建筑施工企業(yè)專職安全管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書[2]。

3.徐某，華西公司鉗工，在現(xiàn)場負(fù)責(zé)地面挖掘工作。

4.李某2，青島空管站機(jī)務(wù)員，事發(fā)當(dāng)天負(fù)責(zé)引導(dǎo)華西公司員工進(jìn)入維修地點(diǎn)。

（四）有關(guān)項(xiàng)目及合同簽訂情況

青島空管站與華西公司未簽訂有關(guān)合同、協(xié)議。2023年3月10日青島空管站后臺監(jiān)控到西場監(jiān)雷達(dá)站配電柜的1路電纜不通電，青島空管站考慮到西場監(jiān)雷達(dá)站位于青島膠東國際機(jī)場機(jī)坪內(nèi)，華西公司長期在機(jī)場機(jī)坪內(nèi)從事電力維保工作，熟悉進(jìn)入機(jī)場機(jī)坪內(nèi)施工的手續(xù)辦理、進(jìn)出注意事項(xiàng)及其他有關(guān)安全規(guī)定，青島空管站于2023年3月16日口頭委托華西公司進(jìn)行應(yīng)急排障。

（五）事故發(fā)生單位安全管理情況

華西公司成立了安全生產(chǎn)委員會，設(shè)主任1名，副主任2名，成員4名，安全生產(chǎn)委員會辦公室設(shè)在工程管理部（安全環(huán)保部），成員24名；制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，其中包括安全管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制和作業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定了相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程；制定并實(shí)施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃（2023年，張某飛、李某1和徐某均參加了培訓(xùn)）；定期開展了隱患排查并進(jìn)行了記錄；制定了觸電事故現(xiàn)場處置方案，2023年進(jìn)行了觸電事故應(yīng)急救援演練；張某飛事發(fā)現(xiàn)場從事電氣作業(yè)穿戴了絕緣鞋，徐某不從事電氣作業(yè)未要求其穿絕緣鞋。

（六）事故相關(guān)單位安全管理情況

青島空管站設(shè)立了安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)（安全管理部），有16名安全生產(chǎn)管理人員；建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了各層級的安全責(zé)任；制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程；制定并實(shí)施了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃（李某2參加了2023年度的培訓(xùn)）；定期開展了隱患排查治理工作；制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，2023年開展了1次生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練；制定了機(jī)房管理辦法，規(guī)定外來施工人員施工過程中要進(jìn)行陪同，僅回答與施工相關(guān)的設(shè)備問題，外來人員施工結(jié)束后做好區(qū)域清潔工作；有關(guān)電氣設(shè)備無警示標(biāo)識。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月17日13時(shí)許左右，徐某，李某1和張某飛在李某2的引領(lǐng)下進(jìn)入青島膠東國際機(jī)場機(jī)坪內(nèi)，為青島空管站所屬的西場監(jiān)雷達(dá)站配電柜上不通電的供電電纜（以下簡稱1號電纜）進(jìn)行應(yīng)急排障，施工前，李某2向徐某，李某1和張某飛三人口頭進(jìn)行了交底“機(jī)房不能攜帶易燃、易爆、強(qiáng)電磁等影響設(shè)備安全的物質(zhì)及不得隨意觸碰與維修無關(guān)的其他設(shè)備等”。李某2用電纜測試儀檢測出1號電纜的故障點(diǎn)（位于設(shè)備機(jī)房外面大約2米處），張某飛用三用表檢測1號電纜進(jìn)線端連接處和拆下的出線端電線不帶電，徐某破開地面混凝土挖出埋在1號電纜故障點(diǎn)上方土層，張某飛清除掉電纜覆蓋面上的土層并發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)電纜外觀并無破損，需要把1號電纜從機(jī)房內(nèi)配電柜的接線端子排上拆下進(jìn)行進(jìn)一步檢修，當(dāng)時(shí)工作現(xiàn)場缺少六角扳手無法繼續(xù)檢修；16時(shí)10分許，李某2聯(lián)系其科室人員配送六角扳手，此時(shí)停止檢修作業(yè)，張某飛、徐某、李某2在戶外休息等待，李某1在機(jī)房內(nèi)休息，16時(shí)40分許（六角扳手未送達(dá)，此時(shí)張某飛和李某2在機(jī)房外聊天，未發(fā)現(xiàn)徐某動向），徐某進(jìn)入機(jī)房內(nèi)找李某1，李某1正在打電話讓徐某稍等，一兩分鐘后李某1感覺身邊很安靜，隨后發(fā)現(xiàn)徐某頭部貼在配電柜接線端子排位置癱軟跪著。

（八）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

青島空管站西場監(jiān)雷達(dá)站位于機(jī)場跑道外沿，產(chǎn)權(quán)歸青島空管站所有，西場監(jiān)雷達(dá)站配有一處機(jī)房，配電柜處機(jī)房內(nèi)部東南角，有2路電纜由機(jī)房外部地下引入同時(shí)為配電柜24小時(shí)不間斷供電，一路電纜故障另一路繼續(xù)供電，不影響設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以保障飛行安全，電纜供電電壓380v；接線端子排位于配電柜底部，1號電纜連接于接線端子排左下位置，為接線端子排上端左側(cè)4根出線端電線供電，另1路電纜連接于接線端子排右下位置，為接線端子排上端右側(cè)4根出線端電線供電，接線端子排上端左側(cè)4根電線和右側(cè)4根電線互為備用為設(shè)備供電；事發(fā)時(shí)配電柜柜門處打開狀態(tài)，接線端子排上端左側(cè)4根出線端電線處拔出狀態(tài)，拔出的接頭處為金屬裸露。2023年3月10日，1號電纜故障后，上游開關(guān)立即跳閘，無法送電，當(dāng)日便采用將開關(guān)拉出的方式又進(jìn)行了物理斷電；事發(fā)當(dāng)日，1號電纜上游處開關(guān)依然處于拉出狀態(tài)，同時(shí)對電纜上游接頭處進(jìn)行了拆除。

（九）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報(bào)及評估情況

2023年3月17日16時(shí)40分許，青島空管站機(jī)務(wù)員李某2將事故情況向雷達(dá)室副主任賈某慶進(jìn)行了報(bào)告，16時(shí)45分許賈某慶將事故情況向技術(shù)保障部負(fù)責(zé)人陳某峰進(jìn)行了報(bào)告，16時(shí)50分許陳某峰將事故情況分別向辦公室主任劉某、空管站值班領(lǐng)導(dǎo)杜某、青島空管站站長孫某強(qiáng)、青島國際機(jī)場集團(tuán)有限公司（以下簡稱青島機(jī)場集團(tuán)）進(jìn)行了報(bào)告，17時(shí)08分許杜某將事故情況分別向華東空管局、民航青島監(jiān)管局進(jìn)行了報(bào)告。

2023年3月17日16時(shí)55分許青島機(jī)場集團(tuán)指揮員于某接到青島空管站事故報(bào)告后向指揮員劉某宇進(jìn)行了報(bào)告，17時(shí)11分許劉某宇將事故情況向民航青島監(jiān)管局進(jìn)行了報(bào)告。

2023年3月17日17時(shí)30分，青島機(jī)場集團(tuán)劉某宇將事故情況向膠州市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，李某1進(jìn)行呼救并用鐵鍬木頭棍把徐某從配電柜處撥開，李某2隨即撥打120急救電話，后張某飛和李某1對徐某進(jìn)行了心肺復(fù)蘇和人工呼吸。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

120救護(hù)車于17時(shí)20分將傷者徐某送往同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院搶救，搶救記錄診斷情況：意識喪失，呼之不應(yīng)，自主呼吸、心跳喪失，頸動脈波動未觸及，瞳孔散大，血壓未測及，四肢僵硬，右側(cè)面部見電擊樣失活創(chuàng)面。徐某經(jīng)搶救無效于2023年3月17日17時(shí)42分死亡。

2023年3月20日，華西公司與徐某家屬就善后及賠償達(dá)成協(xié)議。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

機(jī)房配電柜接線端子排上端左側(cè)4根出線端電線處拔出狀態(tài)，拔出的電線接頭為金屬裸露，左側(cè)4根出線端電線的另一頭與右側(cè)4根出線端電線的另一頭同時(shí)連接于設(shè)備內(nèi)部，右側(cè)4根出線端電線處于通電狀態(tài)致使接線端子排上端左側(cè)4根出線端拔出的電線接頭帶電，徐某安全意識不強(qiáng)，忽視安全，違規(guī)進(jìn)入機(jī)房，臉部觸碰到接線端子排上端左側(cè)出線端拔出的電線接頭導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因分析

華西公司施工現(xiàn)場安全管理存在不足，李某1未及時(shí)排查出接線端子排上端左側(cè)4根出線端拔出的電線接頭可能帶電的隱患并采取相應(yīng)的保護(hù)措施，未及時(shí)制止徐某進(jìn)入機(jī)房是事故發(fā)生的間接原因。

四、事故發(fā)生單位存在的主要問題

華西公司制定了相關(guān)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，對從業(yè)人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)培訓(xùn)，但存在從業(yè)人員安全意識淡薄，違規(guī)進(jìn)入與其自身工作無關(guān)場所的現(xiàn)象；施工現(xiàn)場安全管理不到位，安全管理人員未及時(shí)排查出事故隱患并采取相應(yīng)保護(hù)措施[3]，未及時(shí)制止無關(guān)人員進(jìn)入與其工作無關(guān)的場所，安全管理人員履職存在不足。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追究責(zé)任人員

徐某，男，群眾，華西公司鉗工，忽視安全，違規(guī)進(jìn)入機(jī)房，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其死亡免于追究其責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.李某1，男，華西公司安全管理人員，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)存在不足，未及時(shí)排查出接線端子排上端左側(cè)4根出線端拔出的電線接頭可能帶電的隱患并采取相應(yīng)的保護(hù)措施，未及時(shí)制止徐某進(jìn)入機(jī)房，建議由膠州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定[4]，對李某1處以上一年年收入20%至50%罰款的行政處罰。

2.華西公司，施工現(xiàn)場安全管理存在不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由膠州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定[5]，對華西公司處以罰款人民幣30萬元至100萬元的行政處罰。

（三）其他處理建議

青島空管站未從事具體的電纜應(yīng)急排障工作，將電纜的應(yīng)急排障工作委托給具有基本安全生產(chǎn)條件的華西公司，在檢修過程中進(jìn)行了陪同及有關(guān)協(xié)調(diào)。青島空管站在電纜故障后采取相應(yīng)措施對故障電纜進(jìn)行了斷電，事發(fā)當(dāng)日檢修前青島空管站再次確認(rèn)了故障電纜上游處于斷電狀態(tài)，建議不予行政處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）華西公司

要深刻吸取此次事故帶來的慘痛教訓(xùn)，要強(qiáng)化從業(yè)人員的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識，熟知有關(guān)作業(yè)場所的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，杜絕出現(xiàn)違規(guī)進(jìn)入與其自身工作無關(guān)場所的行為；提高有關(guān)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理水平，加強(qiáng)對有關(guān)作業(yè)場所的風(fēng)險(xiǎn)辨識及隱患排查，安全交底突出相關(guān)危險(xiǎn)因素及勞動紀(jì)律，防止無關(guān)人員進(jìn)入與其自身工作無關(guān)場所。

（二）青島空管站

修訂完善并嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房管理辦法（制度），機(jī)房增設(shè)警示標(biāo)識，加強(qiáng)對外來作業(yè)單位及人員的安全管理，臨時(shí)施工作業(yè)要與相關(guān)單位簽訂有關(guān)協(xié)議，加強(qiáng)對外來施工人員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，明確有關(guān)責(zé)任，督促外來施工單位及人員落實(shí)其安全生產(chǎn)職責(zé)和勞動紀(jì)律，避免出現(xiàn)違規(guī)違章行為。

（三）民航青島安全監(jiān)督管理局

要加強(qiáng)行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，將安全生產(chǎn)工作作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，強(qiáng)化執(zhí)法檢查，依法查處違法違規(guī)行為，督促有關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全防范。

[1] 操作類別為：建筑電工，證書號為：川O012018xxxx12，發(fā)證機(jī)關(guān)為：四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，證書有效期至2024年12月31日。

[2] 證書號為：川建安C(2022)xxxx671，發(fā)證機(jī)關(guān)為：四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，證書有效期至2025年8月31日。

[3] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會或者職工代表大會報(bào)告。

[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

[5] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng) 發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。