2024年4月22日12時(shí)許，柳東新區(qū)柳州市嘉德木業(yè)有限公司第二車間發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市工信局及市總工會(huì)派員組成的柳州市嘉德木業(yè)有限公司“4·22”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委和市人民檢察院參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1.柳州市嘉德木業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱嘉德木業(yè)公司），成立于2017年12月29日，法定代表人黨某麗，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450209MA5M××××××（2-1），類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所為柳州市魚峰區(qū)雒容鎮(zhèn)強(qiáng)容路9號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為：一般項(xiàng)目：人造板制造；人造板銷售；木材加工；家具制造；家具銷售；專用化學(xué)產(chǎn)品制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；專用化學(xué)產(chǎn)品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；涂料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；涂料銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；非金屬礦及制品制造；非金屬礦及制品銷售；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；機(jī)械設(shè)備租賃；機(jī)械設(shè)備銷售。（除依法必須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.廣西盛誼建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱盛誼建設(shè)公司），成立于2023年11月13日，法定代表人何某盛，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91450200MAD4××××××，類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所為廣西壯族自治區(qū)柳州市郊區(qū)柳東鄉(xiāng)靜蘭新村20棟1號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為：一般項(xiàng)目：?jiǎn)谓ㄊ饺朔拦こ瘫O(jiān)理；土石方工程施工；金屬門窗工程施工；園林綠化工程施工；體育場(chǎng)地設(shè)施工程施工；家具安裝和維修服務(wù)；家用電器安裝服務(wù)；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；住宅水電安裝維護(hù)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備租賃；廣告設(shè)計(jì)、代理；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；電線、電纜經(jīng)營(yíng)；建筑砌塊銷售；土地整治服務(wù)；金屬結(jié)構(gòu)銷售；新興能源技術(shù)研發(fā)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）。（除依法必須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2023年12月29日，嘉德木業(yè)公司向盛誼建設(shè)公司轉(zhuǎn)賬施工款伍萬(wàn)元整（￥50000.00）。

2024年2月7日，嘉德木業(yè)公司向盛誼建設(shè)公司轉(zhuǎn)賬施工款叁萬(wàn)陸仟陸佰玖拾元整（￥36690.00）。

2024年3月5日，嘉德木業(yè)公司與何某盛簽訂《零星工程施工安全協(xié)議書》,協(xié)議中明確了雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任和權(quán)利、違約責(zé)任及處理，并簽訂了《施工現(xiàn)場(chǎng)安全告知書》。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)情況

柳州市嘉德木業(yè)有限公司位于柳州市魚峰區(qū)雒容鎮(zhèn)強(qiáng)容路9號(hào)，廠區(qū)分為第一車間、第二車間、成品車間和2個(gè)原料堆放區(qū)，事故發(fā)生在第二車間活性炭吸附廢氣處理設(shè)備的彩鋼瓦雨棚上，作業(yè)內(nèi)容是拆除活性炭吸附廢氣處理設(shè)備的排氣管。汽車起重機(jī)桂B(yǎng)W9958停放在嘉德木業(yè)公司廠房外西北角公路位置。在嘉德木業(yè)公司廠房北面圍墻外有一條10千伏高壓電線。（見(jiàn)圖1）

圖1??柳州市嘉德木業(yè)有限公司廠區(qū)示意圖

（三）事故起重機(jī)、操作人員情況

1.汽車起重機(jī)情況

發(fā)生事故的汽車起重機(jī)為ZOOMLION中聯(lián)汽車起重機(jī)，車牌號(hào)碼為桂B(yǎng)W9958，車輛類型為重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)，車輛所有人為古某權(quán)，品牌型號(hào)為中聯(lián)牌ZLJ5320JQ725V，使用性質(zhì)為營(yíng)轉(zhuǎn)非，制造單位長(zhǎng)沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司，最大額定總起重量為25000kg，發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)為WP10.270，發(fā)動(dòng)機(jī)額定功率為199kw，外形尺寸為12700mm×2500mm×3450mm，最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量為31700kg，出廠識(shí)別碼為L(zhǎng)5E5H3D39DA032226，生產(chǎn)日期為2011年2月，檢驗(yàn)有效期至2025年3月。

2.起重機(jī)操作人員情況

韋某梁，發(fā)生事故汽車起重機(jī)桂B(yǎng)W9958操作員，古某權(quán)聘請(qǐng)韋某梁操作桂B(yǎng)W9958汽車起重機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)。2020年12月8日，韋某梁在湖南省建機(jī)職業(yè)技能鑒定中心取得了《建設(shè)行業(yè)工程機(jī)械施工作業(yè)操作證》：證號(hào)為531802349649，作業(yè)項(xiàng)目為汽車式起重機(jī)操作，級(jí)別為中級(jí)，有效期限為2020年12月8日至2026年12月7日。根據(jù)特種設(shè)備作業(yè)相關(guān)法規(guī)，韋某梁不需要取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。

（四）事故發(fā)生時(shí)高壓線路情況

發(fā)生事故的高壓電線屬于柳州市魚峰區(qū)雒容鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，園區(qū)建有110千伏雒容變電站，向園區(qū)內(nèi)企業(yè)提供工業(yè)用電。發(fā)生事故的位置位于金鑫化工廠及恒泰乙炔廠Ⅱ高壓線3號(hào)桿和4號(hào)桿之間，為三相10千伏高壓電，電線距離地面垂直高度約8米，3號(hào)桿距離圍墻約1.32米，4號(hào)桿距離圍墻約2.4米。事故發(fā)生時(shí)是正常輸送10千伏高壓電。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生時(shí)吊運(yùn)的吊物為一根空心圓柱體的不銹鋼排氣管，排氣管管徑約0.97米，高約10.5米。排氣管距離最近的一根高壓線約3米。（見(jiàn)圖2）

圖2??汽車起重機(jī)起吊的排氣管

排氣管由3根鋼絲繩牽引固定在彩鋼瓦棚上，分別標(biāo)記為1#、2#、3#鋼絲繩，割斷后的鋼絲繩長(zhǎng)約8.18米。何某盛（持對(duì)講機(jī)）在汽車起重機(jī)旁邊指揮吊運(yùn)排氣管。韋某梁在操作室操作起重機(jī)。覃某陽(yáng)（持對(duì)講機(jī)）和石某蔣在彩鋼瓦棚用吊裝帶捆綁排氣管。（見(jiàn)圖3）

圖3??由3根鋼絲繩固定的排氣管及吊裝作業(yè)人員示意圖

1#鋼絲繩與高壓電線發(fā)生觸碰，高壓電線、1#鋼絲繩顯示電擊點(diǎn)痕跡。（見(jiàn)圖4）

圖4??固定排氣管的1#鋼絲繩觸碰高壓線后電擊痕跡

嘉德木業(yè)公司監(jiān)控視頻顯示：覃某陽(yáng)拆除水箱后，地面留有水跡，覃某陽(yáng)行走過(guò)程中，地面留有濕鞋的印跡。（見(jiàn)圖5）

圖5??監(jiān)控視頻顯示覃某陽(yáng)行走后留有濕鞋的印跡

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年4月19日，嘉德木業(yè)公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人黨某藝聯(lián)系盛誼建設(shè)公司法定代表人何某盛，要求何某盛派人更換第二車間鍋爐房的水箱和拆除活性炭吸附廢氣處理設(shè)備的排氣管道。何某盛通知覃某陽(yáng)、黎某斌、石某蔣、石某府和古某佳（桂B(yǎng)21537貨車司機(jī)）于4月22日到嘉德木業(yè)公司進(jìn)行維修作業(yè)。

4月22日7時(shí)58分許，何某盛、古某佳、覃某陽(yáng)和黎某斌到嘉德木業(yè)公司。覃某陽(yáng)和黎某斌到第二車間鍋爐房拆除水箱的水管、電路。覃某陽(yáng)拆除水箱水管接頭過(guò)程中（水箱中仍留有部分水未放完），把覃某陽(yáng)右腳淋濕。

8時(shí)20分許，石某府和石某蔣到達(dá)嘉德木業(yè)公司，何某盛、石某蔣、石某府配合貨車司機(jī)古某佳（車上配備有隨車吊）把放在嘉德木業(yè)公司停車場(chǎng)的水箱（準(zhǔn)備安裝的水箱）裝上貨車。古某佳駕駛貨車把水箱運(yùn)送到第二車間鍋爐房，幾人協(xié)作，把水箱吊運(yùn)到水箱安放位置。覃某陽(yáng)安排黎某斌和石某府安裝水箱。

9時(shí)58分許，覃某陽(yáng)和石某蔣到第二車間拆除活性炭吸附廢氣處理設(shè)備排氣管，先是擰開(kāi)連接排氣管的螺絲，然后上到彩鋼瓦棚，用手砂輪機(jī)切割排氣管周邊的彩鋼瓦和固定排氣管的3根鋼絲繩。

10時(shí)15分許，何某盛、覃某陽(yáng)和古某佳到第二車間活性炭吸附廢氣處理設(shè)備彩鋼瓦棚上，三人現(xiàn)場(chǎng)商量后，同意采取汽車起重機(jī)從廠房外面吊運(yùn)方式拆除排氣管道。何某盛請(qǐng)古某佳幫忙聯(lián)系一臺(tái)25噸汽車起重機(jī)吊運(yùn)排氣管。古某佳聯(lián)系汽車起重機(jī)操作員韋某梁，韋某梁同意駕駛汽車起重機(jī)桂B(yǎng)W9958到嘉德木業(yè)公司吊運(yùn)排氣管。

11時(shí)8分許，韋某梁駕駛汽車起重機(jī)桂B(yǎng)W9958到達(dá)嘉德木業(yè)公司，何某盛指揮韋某梁把汽車起重機(jī)開(kāi)到嘉德木業(yè)公司廠房西北角的公路邊，韋某梁固定好汽車起重機(jī)，進(jìn)入到起重機(jī)操作室，將起重機(jī)臂伸起，越過(guò)道路和高壓線，放下起重機(jī)吊鉤（起重機(jī)吊鉤上掛有吊裝帶）。覃某陽(yáng)和石某蔣兩人協(xié)作，用吊裝帶捆綁好排氣管（未將固定排氣管的3根鋼絲繩一起捆綁）。

11時(shí)46分許，覃某陽(yáng)用對(duì)講機(jī)通知何某盛可以起吊，何某盛指揮韋某梁操作起重機(jī)將排氣管起吊，并向汽車起重機(jī)方向移動(dòng)。起吊過(guò)程中，拆除后的排氣管下部刮碰到彩鋼瓦，覃某陽(yáng)和石某蔣兩人為防止排氣管擺動(dòng)，兩人雙手抓住排氣管底部管口。固定排氣管的1#鋼絲繩因排氣管擺動(dòng)而發(fā)生甩擺，碰到旁邊的高壓電線，高壓電瞬間將覃某陽(yáng)擊倒。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，石某蔣大聲呼叫何某盛停止起吊，并對(duì)覃某陽(yáng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。何某盛立即撥打120急救電話，并組織現(xiàn)場(chǎng)救援處置工作。12時(shí)15分，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搶救，隨后將覃某陽(yáng)送到柳州市中醫(yī)醫(yī)院救治。15時(shí)30分許，覃某陽(yáng)經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。隨后何某盛向柳東新區(qū)管委會(huì)應(yīng)急管理局報(bào)告事故。

接到事故報(bào)告，柳州市應(yīng)急管理局和柳東新區(qū)管委會(huì)等相關(guān)部門迅速派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處理工作?，F(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后處理工作有序有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

汽車起重機(jī)起吊排氣管前，作業(yè)人員未將固定排氣管的鋼絲繩捆綁牢固，致使起吊過(guò)程中，1#鋼絲繩甩動(dòng)碰到臨近的高壓電線，高壓電瞬間將雙手扶排氣管的覃某陽(yáng)擊倒。

（二）事故間接原因

廣西盛誼建設(shè)工程有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未按規(guī)定[1]建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，吊裝作業(yè)未制定安全操作規(guī)程和未采取安全保護(hù)措施；未按規(guī)定[2]對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未按規(guī)定[3]建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊裝作業(yè)時(shí)未保持安全距離和未將排氣管鋼絲繩綁縛牢固的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳州市嘉德木業(yè)有限公司“4·22”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

廣西盛誼建設(shè)工程有限公司??安全生產(chǎn)管理不到位，未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，吊裝作業(yè)未制定安全操作規(guī)程和未采取安全保護(hù)措施；未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未按規(guī)定建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除吊裝作業(yè)時(shí)未保持安全距離和未將排氣管鋼絲繩綁縛牢固的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

何某盛??廣西盛誼建設(shè)工程有限公司法定代表人，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時(shí)消除吊裝作業(yè)時(shí)未保持安全距離和未將排氣管鋼絲繩綁縛牢固的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。因其行為涉嫌刑事犯罪，已將案件相關(guān)材料移交公安機(jī)關(guān)。

黨某麗??柳州市嘉德木業(yè)有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除承包單位吊裝作業(yè)時(shí)未保持安全距離和未將排氣管鋼絲繩綁縛牢固的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

覃某陽(yáng)??廣西盛誼建設(shè)工程有限公司從業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)時(shí)未保持安全距離和未將排氣管鋼絲繩綁縛牢固的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

六、事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其它問(wèn)題

柳州市嘉德木業(yè)有限公司未對(duì)承包單位廣西盛誼建設(shè)工程有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未采取適當(dāng)措施對(duì)外包方的零星工程項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)處理。

七、事故整改和防范措施

1.柳東新區(qū)管理委員會(huì)和有關(guān)行業(yè)主管部門要嚴(yán)格履行職責(zé)，指導(dǎo)有關(guān)企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織開(kāi)展好企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作，督促企業(yè)整改安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.廣西盛誼建設(shè)工程有限公司要深刻反思和汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行吊裝等各類危險(xiǎn)性較大作業(yè)安全操作規(guī)程。要認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，尤其要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)雇傭人員的安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害環(huán)境，提高現(xiàn)場(chǎng)管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故防范能力，杜絕類似事故再次發(fā)生。

3.柳州市嘉德木業(yè)有限公司要吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。

柳州市嘉德木業(yè)有限公司“4·22”一般觸電事故調(diào)查組

2024年6月14日

1.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、人員的投入保障，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

2.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

3.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。