2019年10月19日，在江陰港城經(jīng)濟(jì)區(qū)新港國(guó)際集裝箱碼頭發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，市委市政府高度重視,要求認(rèn)真開展善后工作,撫慰死者家屬,盡快查明事故原因。根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，紀(jì)委監(jiān)委、公安局、總工會(huì)、福建省福州港口發(fā)展中心江陰港務(wù)站及江陰港城經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)等部門參加的福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司“10.19”一般物體打擊死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)和調(diào)取監(jiān)控錄像多方取證，查明了事故原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、與事故有關(guān)的單位和個(gè)人

（一）福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司

福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91350105MA2YKEGF3J，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：歐寶貴，住所：福州市馬尾區(qū)港口路貿(mào)盛大廈1#樓店面AS01B-2(自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)內(nèi))，注冊(cè)資本：陸拾萬(wàn)圓整，成立日期：2017年09月15日，營(yíng)業(yè)期限：2017年09月15日至2047年09月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：裝卸搬運(yùn)服務(wù);室內(nèi)外保潔服務(wù);家政服務(wù);化肥、農(nóng)藥、農(nóng)膜、農(nóng)業(yè)機(jī)械、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)用具的批發(fā)、代購(gòu)代銷。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

（二）福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司

福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司，類型：有限責(zé)任公司(中外合資)，住所：福清市江陰鎮(zhèn)，法定代表人：陳劍鐘，注冊(cè)資本：43000萬(wàn)元人民幣，成立日期：2001年11月28日，營(yíng)業(yè)期限：2001年11月28日至2051年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：開發(fā)、建設(shè)、管理、經(jīng)營(yíng)福州江陰國(guó)際集裝箱碼頭以及上述集裝箱碼頭作業(yè)所需的所有輔助設(shè)施;為各類船只提供集裝箱裝卸服務(wù),以及從事港區(qū)內(nèi)運(yùn)輸,倉(cāng)儲(chǔ)和集裝箱修洗;提供信息服務(wù);經(jīng)營(yíng)港區(qū)內(nèi)貨運(yùn)站、集裝箱中轉(zhuǎn)站和港區(qū)內(nèi)保稅倉(cāng)儲(chǔ)(以上涉及審批許可項(xiàng)目的,只允許在審批許可的范圍和有效期限內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng))。

（三）李小林

李小林，男，漢族，1974年生，戶籍住址：四川省南充市，系福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司指揮手，在本起事故中死亡。

（四）蔡遠(yuǎn)方

蔡遠(yuǎn)方，男，漢族，1986年生，戶籍住址：福建省漳浦縣，系福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司岸橋司機(jī)，在本起事故相關(guān)的4#岸橋擔(dān)任操作手。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援

2019年10月19日7時(shí)20分，在福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司碼頭680米處靠泊著“東方祥”輪船，4#岸橋操作手蔡遠(yuǎn)方正在對(duì)其進(jìn)行卸船作業(yè)，從該輪船上吊起集裝箱，并與指揮手李小林確認(rèn)后準(zhǔn)備下放集裝箱，此時(shí)李小林在4#岸橋外檔步行。7時(shí)21分，李小林突然穿行至4#岸橋下第一車道作業(yè)區(qū)，同時(shí)蔡遠(yuǎn)方正在將吊起的集裝箱下放至第一車道；7時(shí)22分，李小林步行至下放的集裝箱下方，隨后被集裝箱碰倒、壓?。?時(shí)23分，王大衛(wèi)（拖車駕駛員）駕駛的拖車由東向西途徑4#岸橋下方，發(fā)現(xiàn)該岸橋集裝箱下有人，立即用對(duì)講機(jī)通知蔡遠(yuǎn)方，蔡遠(yuǎn)方收到通知后立即提升集裝箱，并將其移動(dòng)至陸側(cè)過(guò)道，并下機(jī)查看情況。7時(shí)29分，在場(chǎng)工人將事故情況上報(bào)值班主管，值班主管立即撥打120急救電話。8時(shí)11分，120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)診斷確認(rèn)李小林死亡。

三、事故善后處理

事故發(fā)生后，福清市委市政府高度重視,要求認(rèn)真開展善后工作,盡快查明事故原因并追究相關(guān)責(zé)任單位人員的事故責(zé)任，杜絕此類事故再次發(fā)生。市政府迅速成立事故調(diào)查組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，并要求屬地認(rèn)真做好事故善后工作。最終死者家屬與福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司達(dá)成協(xié)議，雙方達(dá)成諒解。

四、事故造成的人員傷亡與經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，經(jīng)濟(jì)損失156萬(wàn)元。

五、事故調(diào)查組調(diào)查的事實(shí)

（一）福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司與福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司的關(guān)系

福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司（甲方）與福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司（乙方）簽訂了《（江陰港區(qū)）港口裝卸承包合同書》，承包范圍為：乙方根據(jù)甲方生產(chǎn)需要，從事甲方港口船舶集裝箱裝卸、船舶靠離泊碼頭的帶纜和加水工作（系解纜船舶單證和供水簽證工作由甲方負(fù)責(zé)）、其他輔助性和臨時(shí)性作業(yè)任務(wù)。

雙方同時(shí)簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，該協(xié)議規(guī)定甲方職責(zé)主要有：制定并告知乙方港區(qū)安全作業(yè)管理相關(guān)制度和安全操作規(guī)程；甲方負(fù)責(zé)港區(qū)安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理乙方在港區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)，審核特種作業(yè)人員操作證，考核乙方的安全生產(chǎn)條件和作業(yè)管理情況。乙方的責(zé)任有：1.嚴(yán)格落實(shí)自身安全管理主體責(zé)任；2.嚴(yán)格遵守港區(qū)交通規(guī)定；3.嚴(yán)格遵守港區(qū)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定（該條細(xì)項(xiàng)第2項(xiàng)規(guī)定：乙方要責(zé)成所屬人員在作業(yè)過(guò)程嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，不得違章作業(yè)、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)……。第4項(xiàng)規(guī)定：乙方所屬人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)應(yīng)保持專注，嚴(yán)格按規(guī)定站位；應(yīng)密切關(guān)注周圍環(huán)境變化，嚴(yán)禁在工作崗位上做與生產(chǎn)無(wú)關(guān)的事宜，嚴(yán)禁將頭、身體探入集裝箱或貨物下方……）。

（二）事故相關(guān)人員相關(guān)作業(yè)證持證情況

李小林，男，系福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司岸橋指揮手（即看頭），特種設(shè)備作業(yè)人員證檔案編號(hào)：FJA2018270815，有效期自2018年5月17日至2022年5月16日，2018年3月1日入職福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司并簽訂勞動(dòng)合同，在江陰港區(qū)從事指揮手。

蔡遠(yuǎn)方，男，系福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司岸橋司機(jī)（即操作手），特種設(shè)備作業(yè)人員證檔案編號(hào)FJA2012031235，證件有效期至2020年6月24日，2008年9月1日入職，岸橋司機(jī)崗位培訓(xùn)期于2010年12月1日屆滿，并開始獨(dú)立上崗。

（三）事故發(fā)生作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的相關(guān)情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)調(diào)查并結(jié)合監(jiān)控錄像，獲得以下關(guān)于事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的相關(guān)情況：本起事故發(fā)生時(shí)間為10月19日7時(shí)20分許，天氣晴，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)光照及可見(jiàn)度良好；在操作手的視角內(nèi)，指揮手李小林從岸橋外檔穿入海側(cè)第一車道的過(guò)程，都被正在下放的集裝箱遮擋，李小林處于操作手蔡遠(yuǎn)方的作業(yè)視覺(jué)盲區(qū)內(nèi)，李小林從岸橋外檔穿入海側(cè)第一車道前，未抬頭觀察岸橋吊具操作情況。

（四）新港集裝箱碼頭裝卸船相關(guān)作業(yè)安全規(guī)定

新港集裝箱碼頭裝卸船作業(yè)安全站位規(guī)定中有以下要求：1.在吊具運(yùn)行軌跡下方左右各1米范圍內(nèi)嚴(yán)禁站人、任何車輛和作業(yè)人員嚴(yán)禁在岸橋軌道黃線區(qū)域內(nèi)停留。指揮手李小林在吊具正在下放集裝箱的過(guò)程中隨意從岸橋外檔穿入海側(cè)第一車道，均違反以上站位規(guī)定。

六、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和詢問(wèn)調(diào)查，福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司所屬指揮手李小林違規(guī)作業(yè)，在吊裝過(guò)程中隨意進(jìn)入處于操作手視覺(jué)盲區(qū)的岸橋下方作業(yè)車道，導(dǎo)致其被下放的集裝箱撞倒并擠壓，最終因傷勢(shì)過(guò)重死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位。福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司對(duì)操作手李小林安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致其安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，故福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司對(duì)操作手李小林安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位是事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司“10.19”一般物體打擊死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見(jiàn)與建議

（一）福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司。該公司作為福州新港國(guó)際集裝箱碼頭港口裝卸承包方，對(duì)員工對(duì)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致其安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任，建議由福清市應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）李小林。作為福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司岸橋指揮手，違反碼頭岸橋作業(yè)站位規(guī)定，在吊裝過(guò)程中隨意進(jìn)入處于操作手視覺(jué)盲區(qū)的岸橋下方作業(yè)車道，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，建議免于對(duì)其進(jìn)行處理。

八、防范措施

（一）福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)天澤勞動(dòng)服務(wù)有限公司及福州新港國(guó)際集裝箱碼頭有限公司要深刻反思，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好總結(jié)反饋，針對(duì)本起事故，對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性地再培訓(xùn)、再教育，切實(shí)提升安全事故管控水平。要嚴(yán)格督促工人規(guī)范作業(yè)，對(duì)違章作為的行為要采取嚴(yán)厲措施，及時(shí)消除各類安全隱患，嚴(yán)格防范各類事故發(fā)生。

（二）進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任，夯實(shí)安全基礎(chǔ)

江陰港城經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)要全面落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，加強(qiáng)宣傳教育和隱患排查力度，提高轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全意識(shí)；切實(shí)發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)“購(gòu)買服務(wù)”作用，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的監(jiān)督檢查工作，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)檢查力度，嚴(yán)格督促企業(yè)整改各類安全隱患,確保我市安全形勢(shì)穩(wěn)定向好。