2023年5月5日11時(shí)57分，在閩侯縣尚干鎮(zhèn)福州宏鋒玻璃制品有限公司內(nèi)發(fā)生一起玻璃意外滑落割傷現(xiàn)場(chǎng)一名員工，經(jīng)搶救無(wú)效死亡的事故。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，縣政府于2023年5月9日成立了由縣應(yīng)急管理局、公安局、商務(wù)局、總工會(huì)組成的福州宏鋒玻璃制品有限公司“5.5”一般物體打擊事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委派人參加，并委托福建有容安全環(huán)?？萍加邢薰具M(jìn)行事故技術(shù)鑒定及原因分析。調(diào)查組依照法定程序，對(duì)本起事故展開(kāi)了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

福州宏鋒玻璃制品有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350121791768939K；成立時(shí)間：2006年8月11日；公司類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：陳依錦；注冊(cè)地址：閩侯縣尚干鎮(zhèn)龍醒村；經(jīng)營(yíng)范圍：玻璃零售、批發(fā)，玻璃加工制鏡(以上經(jīng)營(yíng)范圍凡涉及國(guó)家有專項(xiàng)專營(yíng)規(guī)定的從其規(guī)定)

（一）事故車間情況介紹

該公司屬自建房，車間為鋼構(gòu)筑物，長(zhǎng)150m，寬40m，廠房設(shè)置有兩條生產(chǎn)線，其中一條停用，一條在線生產(chǎn)。

生產(chǎn)線分四段，分別四個(gè)人負(fù)責(zé)，第一段是上片區(qū)域，由楊某某（死者）負(fù)責(zé)；第二段是鍍膜區(qū)域，由趙明華負(fù)責(zé)；第三段是上漆區(qū)域，由陳尊旺負(fù)責(zé)；第四段是成品檢查區(qū)域，由方有昌負(fù)責(zé)。每個(gè)流水線間隔30-40米左右（詳見(jiàn)附圖）。

（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡（死者姓名：楊某某，男，漢族，1976年*月*日出生，身份證號(hào)碼：4112231976*******，戶籍住址：河南省靈寶市*******），直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月5日上午，楊某某在車間生產(chǎn)線第一段玻璃上片區(qū)域作業(yè)。上午11時(shí)57分左右，玻璃上片機(jī)電動(dòng)吸盤(pán)在吸玻璃時(shí)出現(xiàn)異常，同時(shí)吸起兩片玻璃（正常狀態(tài)下電動(dòng)吸盤(pán)只會(huì)吸起一片玻璃），往機(jī)器平臺(tái)上傾斜時(shí)，后片玻璃下滑落到放置玻璃的鐵架上，沖擊到架子上的玻璃，造成后片玻璃和架子上的玻璃破裂。由于架子圍擋未關(guān)閉，破裂的玻璃順勢(shì)滑落，玻璃碎片砸到楊某某右大腿內(nèi)側(cè)，致使楊某某大量出血。

（二）應(yīng)急處置評(píng)估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打“110”“120”電話。楊某某經(jīng)閩侯縣第二醫(yī)院120救護(hù)車隨車醫(yī)生搶救無(wú)效死亡。目前，死者（楊某某）的善后工作已處理完畢。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置過(guò)程中，各方響應(yīng)及時(shí)，措施得當(dāng)，未因處置不當(dāng)造成事態(tài)擴(kuò)大。

三、事故原因分析與性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因是死者（楊某某）安全意識(shí)薄弱、思想麻痹，在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋，致使安全防護(hù)失效，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

（二）事故間接原因

福州宏鋒玻璃制品有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位：

1.未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

2.對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證車間員工熟悉崗位安全操作規(guī)程、掌握安全操作技能、了解事故應(yīng)急處理措施；

3.未能有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止死者在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋的違規(guī)操作行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

福州宏鋒玻璃制品有限公司，系事故發(fā)生單位，未制定應(yīng)急救援預(yù)案，未按規(guī)定對(duì)員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[1]的規(guī)定；福州宏鋒玻璃制品有限公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除死者在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋的事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[2]的規(guī)定。

五、對(duì)相關(guān)責(zé)任人員及單位的處理意見(jiàn)

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)

1.楊某某，系福州宏鋒玻璃制品有限公司員工，安全意識(shí)薄弱、思想麻痹，在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋，致使安全防護(hù)失效，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.林芳冰，系福州宏鋒玻璃制品有限公司安全員。未盡到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未能及時(shí)排查出死者在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋的事故隱患；未能及時(shí)制止和糾正死者的違規(guī)作業(yè)行為；其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)[3]的相關(guān)規(guī)定，對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按規(guī)定予以行政處罰。

3.林公鷹，系福州宏鋒玻璃制品有限公司廠長(zhǎng)、主要負(fù)責(zé)人。在開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，未盡到安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的管理職責(zé)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡??；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除死者在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋的事故隱患；其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)[4]的相關(guān)規(guī)定，對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局按規(guī)定予以行政處罰。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理意見(jiàn)

1.福州宏鋒玻璃制品有限公司，系事故發(fā)生單位。未制定應(yīng)急救援預(yù)案，未按規(guī)定對(duì)員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除死者在上片機(jī)啟動(dòng)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉玻璃架子圍擋的事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定。建議由閩侯縣應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)[5]之規(guī)定予以行政處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）福州宏鋒玻璃制品有限公司

要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，吸取本起事故教訓(xùn)，完善公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和應(yīng)急救援預(yù)案；加強(qiáng)對(duì)員工開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作；構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，全力遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）尚干鎮(zhèn)人民政府

要完善和落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，加大隱患排查力度，及時(shí)消除各類安全隱患，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全。

（三）閩侯縣商務(wù)局

要強(qiáng)化政府部門(mén)行業(yè)監(jiān)管職能，對(duì)事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)的福州宏鋒玻璃制品有限公司在安全生產(chǎn)管理方面存在的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的規(guī)定，指導(dǎo)、督促企業(yè)盡快落實(shí)整改，并舉一反三，做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。

（四）閩侯縣應(yīng)急管理局

要強(qiáng)化工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，加強(qiáng)安全生產(chǎn)執(zhí)法力度。對(duì)發(fā)生事故的單位，要納入重點(diǎn)監(jiān)管執(zhí)法對(duì)象，加大執(zhí)法頻次。執(zhí)法過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在違法違規(guī)行為的，要從嚴(yán)執(zhí)法，堅(jiān)決遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

注釋：

[1]《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

[2]《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

[3]《安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：……（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；

[4]《安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；……；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

[5]《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。