事故調(diào)查組通過(guò)查閱材料、詢問(wèn)調(diào)查、綜合分析，查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92350181MA2XNWTAXF，經(jīng)營(yíng)者：歐慶華，類型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：福清市龍?zhí)镦?zhèn)積庫(kù)口大真線旁（福清市中泰汽車配件有限公司），組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)。注冊(cè)日期：2007年07月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：貨車類維修；汽車救援服務(wù)。

（二）相關(guān)人員基本情況

1.孫昌軍，男，漢族，四川省大竹縣人，福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠工人，在本起事故中死亡。

2.歐慶華，男，漢族，福建省福清市人，福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠負(fù)責(zé)人。

3.翁武壇，男，漢族，福建省福清市人，福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠工人。

二、事故經(jīng)過(guò)及善后處置情況

2019年1月13日10時(shí)15分許，福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠負(fù)責(zé)人歐慶華與孫昌軍等三名工人正在行進(jìn)貨車車斗欄板吊裝、焊接作業(yè)。歐慶華開(kāi)吊車將欄板吊起至車斗左側(cè)，工人翁武壇、孫昌軍負(fù)責(zé)欄板的對(duì)齊，并與事先準(zhǔn)備好的螺絲桿對(duì)接，死者孫昌軍負(fù)責(zé)在車輛外圍拿鐵錘調(diào)整欄板位置。對(duì)接完成后，歐慶華指令翁武壇解開(kāi)吊車與欄板之間的繩索。在準(zhǔn)備焊接欄板時(shí)，螺絲桿斷裂，車斗欄板外翻掉落，壓到車左后方的孫昌軍。歐慶華及現(xiàn)場(chǎng)工人立即展開(kāi)施救，但欄板太重（560cm x150cm x 10cm，約1噸重），無(wú)法抬動(dòng)。后通過(guò)吊車將欄板吊起，才將孫昌軍救出。

孫昌軍被立即送往龍?zhí)镝t(yī)院救治，后因傷勢(shì)嚴(yán)重轉(zhuǎn)至福清醫(yī)院搶救。2019年1月13日14時(shí)42分，因呼吸心跳驟停死亡。事故發(fā)生后，龍?zhí)镦?zhèn)司法所介入事故調(diào)解，死者家屬與福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠達(dá)成善后協(xié)議，后者一次性賠付人民幣67萬(wàn)元，雙方達(dá)成諒解。

三、事故造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失

本起事故共造成1人死亡，經(jīng)濟(jì)損失人民幣約67萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故直接原因系車斗欄板在未焊接之前解開(kāi)繩索，因欄板太重導(dǎo)致螺絲桿斷裂欄板掉落。孫昌軍被掉落欄板壓住而重傷死亡。

（二）間接原因

1.福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠負(fù)責(zé)人歐慶華，安全意識(shí)淡薄，違章指揮作業(yè)。在車斗欄板未焊接之前命令工人翁武壇解開(kāi)繩索，后因欄板太重導(dǎo)致螺絲桿斷裂欄板掉落，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，日常安全培訓(xùn)教育不到位，違反安全操作規(guī)程，負(fù)責(zé)人違章指揮作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。是事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠“1.13”死亡事故是一起因違章指揮作業(yè)引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）歐慶華。福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，違章指揮作業(yè)。在車斗欄板未焊接之前命令工人翁武壇解開(kāi)繩索，因欄板太重導(dǎo)致螺絲桿斷裂欄板掉落，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。

（二）福清市龍?zhí)秫欉\(yùn)汽車修配廠，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，負(fù)責(zé)人違章指揮作業(yè)，違反安全操作規(guī)程，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由福清市應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰，市交通局依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）龍?zhí)镦?zhèn)政府要深刻吸取“1.13”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位。加強(qiáng)日常監(jiān)督管理力度，切實(shí)提升購(gòu)買(mǎi)專家檢查服務(wù)的質(zhì)量，及時(shí)排除各類安全隱患，有效遏制事故連續(xù)發(fā)生勢(shì)頭，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

（二）市交通局要切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、管生產(chǎn)必須管安全”的總要求，結(jié)合事故發(fā)生原因，立即督促企業(yè)組織開(kāi)展自查自糾工作。對(duì)所監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展一次全面、徹底的安全生產(chǎn)隱患大排查工作，確保各項(xiàng)防范措施落實(shí)到位，杜絕此類事故再次發(fā)生。