2016年8月24日18時45分左右，在廈門金龍江申車架有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起死亡1人的事故。該公司一名工人在車架吊裝操作的過程中被傾斜掉落的車架砸中，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當晚20時21分死亡。死者陳水軍，男，漢族，47歲，身份證號碼：610523*********574，住址為陜西省大荔縣范家鎮(zhèn)下辛村三組。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）以及集美區(qū)人民政府授權，由集美區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、查閱資料和詢問有關當事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議。同時，針對事故發(fā)生的原因，提出了事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本概況

廈門金龍江申車架有限公司（下稱“江申公司”）成立于2006年3月3日，注冊地址為廈門市集美區(qū)灌口鎮(zhèn)金龍路699號，注冊類型為法人商事主體【有限責任公司（臺港澳與境內(nèi)合資）】，注冊資本9600萬元，法定代表人為徐斌。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售汽車車架及汽車零部件、相關的模夾治具。統(tǒng)一社會信用代碼：913502007841550502。

二、事故事實經(jīng)過及證據(jù)情況

（一）事故事實經(jīng)過

2016年8月24日18時左右，江申公司生產(chǎn)車間整修崗位的工人陳水軍和高志勇到打磨平臺，用行車將一臺車架移動到整修平臺進行整修。陳水軍用鏈條捆綁車架，捆綁鏈條一邊繞在工藝梁外側，一邊繞在工藝梁內(nèi)側，鏈條下部從車架的中心點下方穿過，再把鏈條的兩個鉤子對鉤，掛在行車的吊鉤上。車架在整修平臺整修完畢后，陳水軍準備將車架從整修平臺移開。18時45分左右，陳水軍控制行車將車架升高到4米的高度，高志勇將防止晃動的鐵鉤遞給陳水軍，就離開整修平臺站在旁邊看著。陳水軍左手拿鐵鉤勾住車架后部，右手拿控制器控制行車進行點動，車架擺動導致右側（從車頭往車后看）工藝梁焊點裂開，車架向右傾斜滑動砸到陳水軍的雙腿，陳水軍失去平衡往后倒，陳水軍戴的安全帽沒有下頜帶，在倒下的過程中安全帽飛出去，陳水軍的后腦勺正好磕在整修平臺的邊角上。陳水軍雙腿骨折，后腦勺和嘴都在流血。19點35分，“120”急救車到達事故現(xiàn)場，將陳水軍送到第一醫(yī)院杏林分院。20時21分，醫(yī)院宣布陳水軍經(jīng)搶救無效死亡。

（二）證據(jù)情況

1.書證

江申公司提供的《營業(yè)執(zhí)照》、組織機構圖、《崗位安全職責說明》、《教育訓練程序》、《安全生產(chǎn)檢查制度》、《倉儲管理程序》、《事故隱患排查治理制度》、《起重機管理制度》、《天車作業(yè)指導書》、《起重機操作規(guī)程》、安全培訓記錄、安全檢查記錄、勞保用品發(fā)放清單和發(fā)票、沈燕坤和陳曉東的安全員證、《集美區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理報告書》、起重機械定期檢驗報告、和解協(xié)議書，陳水軍身份證、死亡醫(yī)學證明書、火化證復印件各1份，《集美區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理報告書》1份；集美公安分局提供的《鑒定文書》；集美區(qū)安監(jiān)局提供的《廈門市生產(chǎn)安全事故快報表》、《委托書》、《詢問通知書》各1份。

2.證人證言

江申公司總經(jīng)理高永昌、生產(chǎn)二課課長鄒小軍、生產(chǎn)部D組組長游添聲、工人高志勇、安全員陳曉東詢問筆錄和身份證復印件各1份。

3.勘驗資料：現(xiàn)場檢查記錄1份。

4.視聽材料：現(xiàn)場相關照片7張。

以上證據(jù)確鑿，充分證實上述經(jīng)過。

三、事故原因分析與性質認定

（一）事故直接原因

陳水軍違章操作，用鏈條捆綁車架時，捆綁鏈條一邊繞在工藝梁外側，在控制行車點動過程中，工藝梁受力導致焊點裂開，車架失去平衡向陳水軍站立的方向滑動，砸中陳水軍雙腿。這是導致事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

江申公司未健全公司的安全生產(chǎn)責任制，未督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。在吊裝作業(yè)過程中，江申公司未在吊裝現(xiàn)場設置安全警示標志，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，未督促吊裝作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴安全帽。這是導致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故的性質認定

根據(jù)上述事故原因分析，認定本事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定與處理意見

陳水軍違章操作，用鏈條捆綁車架時，捆綁鏈條一邊繞在工藝梁外側，在控制行車點動過程中，工藝梁受力導致焊點裂開，車架失去平衡向陳水軍站立的方向滑動，砸中陳水軍雙腿。陳水軍對事故的發(fā)生負有直接責任和主要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

江申公司未在吊裝現(xiàn)場設置安全警示標志，在進行吊裝作業(yè)的過程中未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帽。江申公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十條、第四十一條、第四十二條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，建議由集美區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對江申公司予以行政處罰。

江申公司未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。該公司總經(jīng)理高永昌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，建議由集美區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對高永昌予以行政處罰。

五、整改防范措施

江申公司要切實履行安全管理職責，保證公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的有效實施，加強對公司員工的安全教育和培訓，督促員工嚴格執(zhí)行公司有關規(guī)定，加強對公司安全生產(chǎn)工作的檢查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。在吊裝作業(yè)過程中，現(xiàn)場要設置明顯的安全警示標志，要安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。