024年7月7日11時(shí)40分左右（北京時(shí)間，下同），托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號令）的規(guī)定，托里縣人民政府于2024年7月7日成立了由縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會等相關(guān)單位負(fù)責(zé)同志為成員的托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦“7·7”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱資料、詢問談話、調(diào)查取證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了主要教訓(xùn)和事故防范整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦“7·7”物體打擊事故是一起因企業(yè)擅自組織人員安裝調(diào)試新設(shè)備，作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識不清，現(xiàn)場作業(yè)制度落實(shí)缺失，人員安全教育流于形式等原因，而造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及概況

1.托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司（以下簡稱天和公司），2003年3月23日成立，位于塔城地區(qū)托里縣工業(yè)園區(qū)，西北距托里縣城190公里，南距克拉瑪依市2公里；法定代表人：尹某偉；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91654224745246080K；公司注冊資本金1010萬元；經(jīng)營范圍：石料開采、加工、銷售；現(xiàn)有職工13人，3個職能部室，配備專職安全管理人員2人，特種作業(yè)人員2人。

2.托里森塔斯青色花崗巖礦（以下簡稱礦山），屬于天和公司旗下的露天開采礦山。坐標(biāo)：東經(jīng)84°17′55″，北緯45°43′23″。東南距托里縣城直距約59公里，西北距離柳樹溝約20公里。采礦許可證有效期：2018年2月27日-2022年2月27日；安全生產(chǎn)許可證有效期：2020年6月2日-2023年6月1日，根據(jù)《安全生產(chǎn)許可證管理辦法》礦山采礦證2022年2月27日到期安全生產(chǎn)許可證隨之到期。（新）采礦許可證于2023年9月取得（采礦許可證開采高度、礦量、坐標(biāo)等發(fā)生變化），證號為：C6500002010057120067237，有效期限至2027年2月27日；按照《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理暫行辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令 第36號）要求，2024年6月3日企業(yè)委托第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)編制非煤礦山技改“三同時(shí)”報(bào)告，目前報(bào)告正在編制中；該礦山2021年11月至今處于停產(chǎn)狀態(tài)。開采礦種：飾面用花崗巖礦，生產(chǎn)規(guī)模：0.40萬立方米/年，礦區(qū)面積0.1424平方公里。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

礦山2021年11月季節(jié)性停產(chǎn)，2022年2月27日礦山采礦許可證到期，（新）采礦許可證于2023年9月取得，因采礦許可證開采高度、礦量、坐標(biāo)等發(fā)生變化需履行非煤礦山技改“三同時(shí)”手續(xù)，企業(yè)委托第三方機(jī)構(gòu)編制非煤礦山技改“三同時(shí)”報(bào)告，目前報(bào)告正在編制中。礦山原《初步設(shè)計(jì)》《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》內(nèi)容采用礦山鋸對花崗巖進(jìn)行分層切割作業(yè)，2024年7月4日礦山在未取得非煤礦山技改審查批復(fù)的情況下，擅自組織人員在采場內(nèi)進(jìn)行繩鋸機(jī)安裝調(diào)試，礦長、安全員未按照制度對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全確認(rèn)，監(jiān)督履職不到位，企業(yè)對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，企業(yè)雖然制定了安全教育、隱患排查等相關(guān)制度，但實(shí)際管理現(xiàn)狀與制度脫節(jié)。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年7月7日8時(shí)左右，當(dāng)班組長陸某生帶領(lǐng)張某軍（死者）按照公司主要負(fù)責(zé)人尹某偉前期的安排，到礦山采場作業(yè)面對新購買的繩鋸機(jī)進(jìn)行安裝調(diào)試；8時(shí)30分左右，兩人完成準(zhǔn)備工作后，開始對繩鋸機(jī)進(jìn)行組裝；11時(shí)40分左右，繩鋸機(jī)的傳動配套設(shè)施（金剛石切割繩）在調(diào)試過程中卡在石頭底部，導(dǎo)致傳動部位切割繩無法轉(zhuǎn)動，然后陸某生和張某軍就徒手去拖拽切割繩，因沒有拽動切割繩，隨后陸某生轉(zhuǎn)身前往繩鋸機(jī)操控柜準(zhǔn)備啟動設(shè)備（設(shè)備未啟動），在途中聽到轟的悶聲，轉(zhuǎn)身就看到張某軍被一塊石料壓在地上，臉部朝地，下半身在流血，意識處于清醒狀態(tài)。

圖1?現(xiàn)場勘察平面圖 ???????????????? 圖2?事發(fā)現(xiàn)場人員位置圖

（四）事故現(xiàn)場情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生在托里森塔斯青色花崗巖礦，位于托里縣哈圖鎮(zhèn)柳樹溝區(qū)域，東經(jīng)84°17′55″，北緯45°43′23″，該礦屬于露天采石場，采場端面長170米，寬54米，臺階高1.4米，事故發(fā)生點(diǎn)位于采石場東南方位，垮落處石料內(nèi)部節(jié)理比較發(fā)育、存在原生裂隙，且裂隙內(nèi)部填充和上部覆蓋較多石粉。事故發(fā)生時(shí)張某軍在石料切割處維護(hù)繩鋸機(jī)金剛石繩，維護(hù)過程中張某軍身后一長6.6米、高1.35米、頂部厚0.15米、底部厚0.3米、重約2.8噸的楔狀石料從根部呈斜坡狀斷裂滑落，將蹲在地上的張某軍砸倒在地，隨后楔狀石料斷裂成三截，張某軍被砸成重傷。

圖3 ?楔狀石材斷裂位置及局部圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，死者：張某軍，男，漢族，生前系托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦職工。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故接報(bào)及響應(yīng)情況

11時(shí)40分，礦山當(dāng)班組長陸某生發(fā)現(xiàn)張某軍被砸倒后立即組織開展救援；12時(shí)03分，陸某生向礦山專職安全員張某剛電話報(bào)告，隨后張某剛趕到礦山出口查看傷者情況；12時(shí)17分，張某剛向尹某山（尹某偉父親）電話報(bào)告；12時(shí)19分，尹某山撥打120急救電話；13時(shí)33分、14時(shí)01分，尹某山多次向天和公司法定代表人尹某偉電話告知，因尹某偉電話不在服務(wù)區(qū)未接通；14時(shí)43分，尹某山得知醫(yī)院下達(dá)張某軍醫(yī)學(xué)死亡證明后，再次撥打尹某偉電話告知；15時(shí)16分、15時(shí)22分，尹某偉先后向托里縣應(yīng)急管理局、哈圖鎮(zhèn)派出所電話報(bào)告；15時(shí)22分起，托里縣應(yīng)急管理局初步核實(shí)事故情況后，逐級向托里縣人民政府、塔城地區(qū)應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局新疆局電話報(bào)告，后按要求續(xù)報(bào)。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

陸某生發(fā)現(xiàn)張某軍被石料砸倒后，立即組織周邊的3人（挖掘機(jī)司機(jī)王某昌，繩鋸設(shè)備推銷員石某明、錢某進(jìn)）一起抬起石料并將張某軍抬至皮卡車上，隨后陸某生和錢某進(jìn)立即開車前往克拉瑪依中心醫(yī)院；12時(shí)03分，陸某生向張某剛（礦山專職安全員）進(jìn)行電話匯報(bào)，張某剛立即趕到采場出口查看傷者情況；12時(shí)17分，張某剛向尹某山（尹某偉父親）電話報(bào)告，尹某山立即撥打120急救電話進(jìn)行救治；12時(shí)45分，皮卡車行駛至萬峰石材廠對面S201省道時(shí)，與救護(hù)車輛匯合，將傷者轉(zhuǎn)移至救護(hù)車；13時(shí)20分，到達(dá)醫(yī)院后立即組織搶救；14時(shí)43分醫(yī)院經(jīng)搶救無效宣布死亡。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生后，礦山立即組織開展救治，將張某軍送至克拉瑪依中心醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后宣布死亡。7月7日-9日企業(yè)與死者配偶及親屬進(jìn)行協(xié)商解決死者死亡賠償問題，未達(dá)成一致。7月10日下午哈圖鎮(zhèn)政府牽頭在政府調(diào)解室對賠償事宜進(jìn)行調(diào)節(jié)，死者配偶及親屬共3人與企業(yè)4人共同參與，因家屬意向賠償金額170萬元，企業(yè)意向賠償金額127萬元，當(dāng)天暫未達(dá)成一致。7月11日上午哈圖鎮(zhèn)政府牽頭進(jìn)行第二次調(diào)節(jié)死亡賠償事宜，雙方達(dá)成一致，賠償死者配偶全部金額130萬元整，當(dāng)日下午雙方簽訂賠償協(xié)議。7月16日賠付款通過網(wǎng)銀轉(zhuǎn)賬至死者家屬指定賬戶，事故善后工作處理完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，托里縣政府和相關(guān)職能部門在事故處置過程中能按照各自職責(zé)密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動、應(yīng)急處置。經(jīng)評估，礦山企業(yè)組織搶險(xiǎn)救援，善后處置得當(dāng)，未造成次生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.礦山2021年11月停產(chǎn)至今，企業(yè)在未履行“三同時(shí)”技改手續(xù)和未向行業(yè)主管部門報(bào)備的情況下，擅自組織人員在采場內(nèi)進(jìn)行繩鋸機(jī)安裝調(diào)試。

2.事故發(fā)生處石料內(nèi)部節(jié)理比較發(fā)育，石料內(nèi)部存在原生裂隙，裂隙內(nèi)部填充石粉，且近期該區(qū)域降水較多，導(dǎo)致裂隙內(nèi)部石粉遇水膨脹，致使石料穩(wěn)定性降低。

（二）間接原因分析

1.企業(yè)在進(jìn)行新購買的繩鋸機(jī)安裝調(diào)試前，未對職工開展有針對性的安全培訓(xùn)，職工的安全意識差，未能科學(xué)分析辨識現(xiàn)場及工作中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.企業(yè)職工開展繩鋸機(jī)安裝調(diào)試前，未針對現(xiàn)場的不安全因素開展隱患排查及安全確認(rèn)。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.張某軍，男，托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦職工。在作業(yè)過程中，未對作業(yè)地點(diǎn)及周邊作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分辨識及采取必要的安全措施，致使在安裝調(diào)試過程中被石料砸傷，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、五十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

2.尹某偉，男，托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司法定代表人。主持公司全面工作，對公司、礦山的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。作為企業(yè)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對企業(yè)的安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)檢查不到位，企業(yè)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控、隱患排查治理流于形式，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第（二）（三）（五）款的規(guī)定{}，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第（一）款的規(guī)定，建議對其處上年年收入40%的罰款，計(jì)貳萬捌仟元整（￥28000元）。（礦山2021年11月停產(chǎn)至今，其2023年總工資70000元，70000元×40%=28000元）。

3.向某，男，托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦礦長。負(fù)責(zé)托里森塔斯青色花崗巖礦安全生產(chǎn)工作。作為礦山主要負(fù)責(zé)人，未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制訂并嚴(yán)格落實(shí)礦山繩鋸機(jī)安裝操作規(guī)程，未結(jié)合工作實(shí)際對員工開展有針對性的安全教育教訓(xùn)，對作業(yè)現(xiàn)場安全失管漏管，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第（二）（三）（五）款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議對其處上年年收入40%的罰款，計(jì)壹萬捌仟貳佰元整（￥18200元）。（其2023年為片石礦管理人員，因季節(jié)性生產(chǎn)，生產(chǎn)周期為5-11月，總工資45500元，45500元×40%=18200元）。

4.張某剛，男，托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦專職安全員。負(fù)責(zé)礦山安全生產(chǎn)日常工作，未結(jié)合礦山工作實(shí)際制訂新設(shè)備繩鋸機(jī)安裝使用安全規(guī)章制度、操作規(guī)程，未結(jié)合繩鋸機(jī)安裝工作風(fēng)險(xiǎn)對員工開展安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對作業(yè)現(xiàn)場及周邊環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識及制訂落實(shí)有效防護(hù)措施，未對現(xiàn)場存在的安全隱患進(jìn)行排查整改，未跟班進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第（一）（二）（五）款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）款的規(guī)定，建議對其處上年年收入20%的罰款，計(jì)柒仟捌佰元整（￥7800元）。（其2023年為柳樹溝礦管理人員，因季節(jié)性生產(chǎn)，生產(chǎn)周期為5-11月，總工資39000元，39000元×20%=7800元）。

5.陸某生，托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦組長，2024年6月入職。負(fù)責(zé)繩鋸機(jī)安裝調(diào)試工作，未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未結(jié)合繩鋸機(jī)安裝工作風(fēng)險(xiǎn)對員工開展安全教育培訓(xùn)，未對作業(yè)現(xiàn)場及周邊環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識及落實(shí)有效防護(hù)措施，未對現(xiàn)場存在的安全隱患進(jìn)行排查整改，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條，第二十五條第（五）款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條的規(guī)定，建議對其處上年年收入30%的罰款，計(jì)壹萬壹仟伍佰伍拾元整（￥11550元）。（其為今年新入職員工，2024年7月份因礦山未生產(chǎn)，企業(yè)開具固定工資為5500元/月，因季節(jié)性生產(chǎn)，生產(chǎn)周期為5-11月，總工資：5500元×7=38500元，38500元×0.3=11550元）。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議

6.托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦在組織人員安裝調(diào)試?yán)K鋸機(jī)前，未組織制訂并嚴(yán)格落實(shí)礦山繩鋸機(jī)安裝操作規(guī)程，未結(jié)合工作實(shí)際對員工開展有針對性的安全教育教訓(xùn)及安全技術(shù)交底，未對作業(yè)現(xiàn)場及周邊環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識及落實(shí)有效防護(hù)措施，未對現(xiàn)場存在的安全隱患進(jìn)行排查整改，最終導(dǎo)致了事故發(fā)生，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）款的規(guī)定，建議對天和公司處伍拾萬元整的罰款（￥500000元）。

（四）其他處理建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，發(fā)現(xiàn)托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦未履行建設(shè)項(xiàng)目技改“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)擅自安裝調(diào)試新設(shè)備，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十一條、三十二條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第（一）（二）款、《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》第21.5.1的規(guī)定，建議對天和公司處壹拾伍萬元整的罰款（￥150000元），對其主要負(fù)責(zé)人尹某偉、礦長向某分別處貳萬伍仟元整的罰款（￥25000元）。

五、事故主要教訓(xùn)

托里縣天和石業(yè)發(fā)展有限總公司托里森塔斯青色花崗巖礦沒有深刻領(lǐng)會安全是發(fā)展的前提，未履行建設(shè)項(xiàng)目技改“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)擅自安裝調(diào)試新設(shè)備，在設(shè)備安裝活動中，未認(rèn)真開展員工的安全教育培訓(xùn)，簡單的認(rèn)為設(shè)備安裝調(diào)試工作風(fēng)險(xiǎn)小，忽視了對設(shè)備安裝操作規(guī)程的制定，對現(xiàn)場作業(yè)的安全管理與風(fēng)險(xiǎn)辨識不夠，未采取必要的安全防護(hù)措施，未針對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境開展隱患排查，為事故發(fā)生埋下隱患。

六、事故整改及防范措施

（一）樹牢安全發(fā)展理念，建立健全安全管理制度

一是進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記近期關(guān)于安全生產(chǎn)工作的指示批示精神，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹立礦山安全發(fā)展理念。二是監(jiān)督督促各礦山企業(yè)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真開展“三級安全教育”、班前會教育、警示教育及其他培訓(xùn)工作，切實(shí)提升從業(yè)人員安全意識和隱患辨識能力。三是督促企業(yè)深刻剖析和反思本次事故中暴露出的突出問題，汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范遏制各類生產(chǎn)安全事故。

（二）深入開展隱患排查，提高企業(yè)安全管理水平

一是監(jiān)督督促各礦山企業(yè)主要負(fù)責(zé)人依法履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，加大安全投入和安全培訓(xùn)力度，組織建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，研究解決礦山安全生產(chǎn)問題。二是加強(qiáng)隱患排查治理，結(jié)合非煤礦山隱蔽致災(zāi)因素普查、金屬非金屬礦山安全設(shè)施設(shè)計(jì)合規(guī)性診斷、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建等重點(diǎn)工作，認(rèn)真對照檢查表，扎實(shí)開展全覆蓋式的安全隱患排查整治。三是督促企業(yè)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施，安排安全員對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位進(jìn)行盯守，跟蹤檢查規(guī)程措施在現(xiàn)場落實(shí)情況，加大作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。

（三）加大監(jiān)督檢查力度，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任

一是行業(yè)監(jiān)管部門要加大日常監(jiān)督檢查力度，結(jié)合非煤礦山年度執(zhí)法計(jì)劃，扎實(shí)開展安全隱患監(jiān)督檢查，對查出的隱患問題做好跟蹤督辦，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲查處、掛網(wǎng)通報(bào)，倒逼企業(yè)依法依規(guī)經(jīng)營。二是建立自然資源、應(yīng)急管理、生態(tài)環(huán)境、食藥環(huán)、公安等部門聯(lián)勤聯(lián)動、信息共享工作機(jī)制，對日常檢查信息相互推送。同時(shí)，組織力量加強(qiáng)對停產(chǎn)停工企業(yè)的巡查檢查，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)手續(xù)不齊全、未履行驗(yàn)收審批手續(xù)動工的行為，并對非法違法行為堅(jiān)決打擊。