2022年1月24日凌晨2時05分許，山東省潤銘新型建材有限公司3號生產線發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約140萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律、法規(guī)，鄒城市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市工信局、北宿鎮(zhèn)人民政府等單位組成的山東省潤銘新型建材有限公司“1·24”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請市紀委監(jiān)委、市檢察院派員參加。事故調查組根據需要，邀請有關專家參與事故調查，形成了專家論證分析報告。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

山東省潤銘新型建材有限公司（以下簡稱潤銘公司），公司統(tǒng)一社會信用代碼91370883MA3T145R8H，法定代表人周海濤，注冊地址：山東省濟寧市鄒城市西外環(huán)路566號北鄰。經營范圍：混凝土、砂漿、干混砂漿、預拌砂漿、灌漿砂漿、保溫砂漿、機制砂、水泥制品的生產、銷售；混凝土外加劑、砂漿外加劑、沙子、石子、五金電料、建筑材料、裝飾材料、化工產品（除危險品）批發(fā)及零售；建筑垃圾處理；預制砂漿專用設備租賃；砂石料烘干；環(huán)保技術開發(fā)和推廣服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。營業(yè)期限為2020年5月12日至長期有效。

(二)事故單位發(fā)包情況

潤銘公司作為發(fā)包方，將3號生產線新建廠房及生產線，購買、安裝設備、自主開展生產經營活動發(fā)包給自然人夏培根（身份證號：370883********0014），雙方簽訂了機制砂生產項目合作協(xié)議，同時潤銘公司為方便管理，將夏培根任命為公司生產廠長，專職負責管理3號生產線。

潤銘公司3號生產線項目于2020年9月2日取得環(huán)保審批意見（濟環(huán)報告表（鄒城〔2020〕81號）），2021年8月由潤銘公司完成自主驗收，并出具了竣工環(huán)境保護驗收意見。

（三）事故現場運營管理情況

潤銘公司未與夏培根簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，未 明確各自的安全生產管理職責，未對安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理。

生產經營方面由夏培根負責采購原料、生產、銷售產品（機制砂），潤銘公司按原材料5元/噸的價格收取管理費，并負責稅費繳納。

鄭慶軍與盧慶峰是夏培根的工作人員，主要職責是負責機器運行和維修工作，工資由夏培根支付。

二、事故發(fā)生經過及救援情況

2022年1月24日1時20分左右，潤銘公司3號生產線工作人員盧慶峰、鄭慶軍在工作過程中，聽到破碎機有異響，于是就停止機器，開展破碎機維修作業(yè)，盧慶峰維修破碎機的內部，鄭慶軍維修破碎機上部的滾篩。

1時55分左右鄭慶軍完成自己負責的維修作業(yè)后，就與盧慶峰商定，等盧慶峰完成自身負責的維修任務后，就進行開機測試。之后鄭慶軍就去了廁所，等鄭慶軍再次返回時，并沒有在作業(yè)現場發(fā)現盧慶峰，他就以為盧慶峰完成維修作業(yè)后也去了廁所。

2時05分，鄭慶軍在沒有再次探尋盧慶峰確切位置的情況下，就到配電室打開破碎機開關進行維修測試，但是打開機器之后，發(fā)現機器運轉不順暢，他隨即停下機器再次到破碎機平臺上進行檢查，就發(fā)現破碎機平臺上有盧慶峰的手電筒，機器口旁邊有血跡，走近之后就看到盧慶峰在破碎機里面。于是，鄭慶軍立即向在公司值班的楊文波報告。楊文波先后撥打了110、119、120等救援報警電話。

5時30分，被困人員盧慶峰被救出，經120急救人員確認，其已無生命跡象。

事故發(fā)生后，鄒城市應急局、公安局、北宿鎮(zhèn)政府及有關部門負責同志立即趕赴事故現場開展應急救援工作。

三、事故造成的人員傷亡情況

死亡人員情況：盧慶峰，男，52歲，住址：鄒城市北宿鎮(zhèn)西沙村平安路11號，身份證號：370825********2313。

四、事故發(fā)生原因和性質

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

經專家現場勘察、查閱資料和調查詢問綜合分析確定。工作人員鄭慶軍，安全意識淡薄，違反企業(yè)《破碎機安全操作規(guī)程》中“開機前，對設備所有固件、運轉件及聯(lián)接件應作全面、仔細檢查，驗明全系統(tǒng)已具備安全生產條件后，方可發(fā)出警報，按操作程序開機”的規(guī)定，嚴重違章作業(yè)，擅自開啟機器，導致盧慶峰被卷入機器內受機械傷害后死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）潤銘公司對工作人員安全生產教育和培訓不規(guī)范，未與承包方簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，明確各自的安全生產管理職責，未對3號生產線有效監(jiān)管，未對安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理。

（2）夏培根，作為潤銘公司生產廠長，3號生產線的建設、運營承包人，未履行安全生產職責，未制定檢維修操作規(guī)程及管理制度，未及時發(fā)現檢維修現場存在的安全隱患，對工作人員鄭慶軍、盧慶峰進行的安全生產教育和培訓不規(guī)范，未安排專人在破碎機口外作安全監(jiān)護。

（二）事故性質

經調查認定，潤銘公司“1·24”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人及相關單位的處理建議

（一）對事故責任人員處理情況

1、鄭慶軍，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

2、夏培根，對事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議鄒城市應急管理部門對其處以上一年年收入的百分之四十罰款的行政處罰。

3、周海濤，潤銘公司的法定代表人，負責公司的全面工作，對承包方工作人員教育培訓不到位，未與承包方簽訂安全生產管理協(xié)議，未明確各自職責，未做到安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議鄒城市應急管理部門對其處以上一年年收入的百分之四十罰款的行政處罰。

4、秦紅軍，北宿鎮(zhèn)安監(jiān)工作負責人，負責安全生產工作，對工貿企業(yè)安全生產檢查工作落實不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議由北宿鎮(zhèn)人民政府對其作出處理。

（二）對相關單位的處理建議

1、潤銘公司，未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，未與承包方簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，明確各自職責，做到安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，建議鄒城市應急管理部門對其處人民幣四十萬元罰款的行政處罰。

2、北宿鎮(zhèn)人民政府，未嚴格督促轄區(qū)內企業(yè)落實安全生產主體責任，對新建、停產、夜間生產企業(yè)監(jiān)督管理不力，工作落實不到位，責令北宿鎮(zhèn)人民政府向鄒城市人民政府作出書面檢查。

六、防范措施和整改建議

（一）潤銘公司要嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，認真吸取本次事故教訓，深刻剖析事故發(fā)生的原因，加強對工作人員的安全教育培訓，提高安全意識，將提升工作人員規(guī)范作業(yè)作為安全教育培訓的重點。要完善現場安全生產管理機制，與承包單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，明確各自職責，做到安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理，加強對承包單位檢維修作業(yè)的過程監(jiān)督，加大現場安全管理和隱患排查力度，發(fā)現檢維修作業(yè)存在的隱患問題要督促承包單位進行整改，并要求承包單位做好安全管理方面的各類工作，確保安全生產。

（二）北宿鎮(zhèn)人民政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范和遏制各類事故發(fā)生。嚴格按照國家法律法規(guī)履行法定職責，加大對新建、停產、夜間生產企業(yè)的監(jiān)管力度，督促轄區(qū)內相關企業(yè)嚴格落實企業(yè)主體責任，嚴肅查處安全生產違法、違規(guī)行為，切實消除事故隱患，認真貫徹落實屬地監(jiān)管責任，確保轄區(qū)內的安全生產形勢穩(wěn)定。

（三）鄒城市工信局要嚴格按照管行業(yè)必須管安全的要求，落實好行業(yè)主管部門安全生產管理責任，加大指導督促行業(yè)內企業(yè)的安全生產管理力度，堅決防止此類生產安全事故再次發(fā)生。

（四）鄒城市應急局要認真做好屬地鎮(zhèn)街安全生產業(yè)務指導工作，切實提高其對工貿行業(yè)內相關企業(yè)的安全監(jiān)管水平。同時督促工貿行業(yè)內相關企業(yè)認真開展安全生產教育培訓和隱患排查治理工作，對于發(fā)現企業(yè)存在的違法行為要依法依規(guī)進行嚴肅處理，倒逼企業(yè)嚴格落實安全生產主體責任。