2023年5月3日15時許，北京口腔醫(yī)院遷建工程工地，發(fā)生一起一般生產(chǎn)安全機械傷害事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟損失126萬元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)，區(qū)政府成立由區(qū)應急局、區(qū)公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會、區(qū)住建委、新村街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查工作。按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，全面開展調(diào)查工作，現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程情況

首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院項目位于豐臺區(qū)新村街道樊家村地區(qū)（東至張新路、南至康辛路），取得施工登記意見函,事發(fā)時，項目正處于裝修階段。

（二）事故相關(guān)單位情況

建設單位：首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院

總包單位：北京城建集團有限責任公司，成立于1993年11月08日，法定代表人陳某某，經(jīng)營范圍為授權(quán)進行國有資產(chǎn)經(jīng)營管理；承擔各類型工業(yè)、能源、交通、民用、市政工程建設項目總承包；房地產(chǎn)開發(fā)、商品房銷售；機械施工、設備安裝等，取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具有房屋建筑工程、公路工程施工總承包特級等資質(zhì)。

監(jiān)理單位：北京高屋工程咨詢監(jiān)理有限公司，成立于1994年6月27日，法定代表人姜某某，經(jīng)營范圍建筑招標代理；工業(yè)與民用建筑工程、交通、市政、公用工程的全過程監(jiān)理；工程造價咨詢；工程技術(shù)咨詢，具有房屋建筑工程、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。

專業(yè)分包單位：北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司，成立于2016年7月22日，法定代表人曹某某，經(jīng)營范圍為銷售建筑材料、電子產(chǎn)品、日用品；施工總承包；專業(yè)承包；勞務分包等。

（三）合同簽訂情況

2021年7月15日，北京城建集團有限責任公司與北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司簽訂了北京口腔醫(yī)院遷建工程土方工程專業(yè)分包合同，工程內(nèi)容包括挖土甩方、土方回填、挖土場內(nèi)倒運等，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，約定了雙方的責任和義務。

（四）事故挖掘機情況

事故挖掘機為液壓挖掘機，機械生產(chǎn)企業(yè)名稱為徐州徐工挖掘機械有限公司，型號：XE155DK,發(fā)動機編碼：76520016，出廠日期2020年2月28日，產(chǎn)品識別代碼：XUGA1551TKKA01155，挖掘機產(chǎn)權(quán)單位為北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司。

（五）事故作業(yè)現(xiàn)場情況

事故門診大樓南側(cè)大平臺基坑東西長49.7米，南北長40米，深6米，混凝土澆筑的基礎梁和基礎，事發(fā)前，基礎已施工完，進行了部分基礎回填，剩余東西方向長約40.5米，南北方向長約25米，高0.8米的基礎梁沒有填滿。事發(fā)時北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司工人吳某某和申某某正在進行清理作業(yè)面作業(yè)（吊裝架子管），為回填作準備。

（六）事故項目屬地和行業(yè)監(jiān)管情況

事故項目屬地管理為新村街道辦事處、行業(yè)監(jiān)管為區(qū)住建委。經(jīng)查，該項目納入了新村街道辦事處和區(qū)住建委監(jiān)管臺賬，開展了相關(guān)日常安全檢查等工作。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月3日15時許，北京口腔醫(yī)院遷建工程工地，事發(fā)時正值五一假期，總包單位未安排作業(yè)情況下，北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司工人吳某某和申某某進行清理作業(yè)面作業(yè)，吳某某駕駛挖掘機吊裝基坑內(nèi)捆好的架子管，申某某配合把吊裝鋼絲繩掛在挖掘機斗齒上，吳某某操作挖掘機試吊架子管，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩沒掛好后，下車掛鋼絲繩，掛好鋼絲繩后，吳某某重新進入駕駛室，進入駕駛室時，左腿抬腿時碰到負責挖掘機臂回收、伸展和旋轉(zhuǎn)的操作桿，挖掘機臂突然回收，申某某被挖掘機斗和基礎梁擠壓受傷，申某某受傷后送往醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)工人申某某受傷后，撥打120急救電話，后送往首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，區(qū)公安分局、區(qū)應急局、區(qū)住建委、新村街道辦事處等單位相關(guān)工作人員趕赴現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指導事故救援及善后處置工作。

（三）傷亡人員情況

事故造成1人死亡。姓名：申某某，男，漢族，58歲，河北保定市人。由首都醫(yī)科大學北京天壇醫(yī)院開具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書顯示死亡原因為擠壓傷，區(qū)公安分局排除故意犯罪嫌疑。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，依法調(diào)取相關(guān)物證、書證資料，對相關(guān)人員進行調(diào)查詢問，結(jié)合技術(shù)鑒定結(jié)論，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

違反操作規(guī)程是導致事故發(fā)生的直接原因。

經(jīng)查，挖掘機司機吳某某（取得中國北京綠色產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟（聯(lián)合會）建設工程機械委員會頒發(fā)的挖掘機操作證）駕駛挖掘機吊裝架子管作業(yè)，在下車時，未把安全鎖定桿扳至鎖定位置，其行為違反了北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司提供的挖掘機操作與保養(yǎng)手冊中“原則上禁止使用機器進行吊搬作業(yè)”“離開駕駛室前，先把安全鎖定桿扳至鎖定位置”“當需要離開操作員座椅時，需確保安全鎖定桿位于鎖定位置；否則，如果不小心碰觸操作桿，設備會突然移動而發(fā)生事故”的規(guī)定。

配合人員申某某（死者）安全意識淡薄，盲目進入挖掘機回轉(zhuǎn)作業(yè)半徑，違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2019）第5.1.10條“配合機械作業(yè)的清底、平地、修坡等人員，應在機械回轉(zhuǎn)半徑以外工作。當必須在回轉(zhuǎn)半徑以內(nèi)工作時，應停止機械回轉(zhuǎn)并制動好后，方可作業(yè)”的規(guī)定。

（二）間接原因

北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司：

1、施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反勞動紀律。工人吳某某和申某某在未安排作業(yè)的情況下自行從事吊裝作業(yè)。

2.對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，對挖掘機的操作規(guī)程不熟悉、不掌握。

3.未落實全員安全生產(chǎn)責任制。項目管理人員失管失察，對作業(yè)人員疏于管理，總包單位要求節(jié)日期間暫停施工的指令未嚴格執(zhí)行，未及時發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員自行進行吊裝作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)單位及責任人的處理建議

（一）申某某（死者）安全意識淡薄，盲目進入挖掘機回轉(zhuǎn)作業(yè)半徑，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

（二）挖掘機司機吳某某違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任，建議由公安機關(guān)立案偵查。

（三）北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由區(qū)應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定及《北京市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》（2022年修訂版），對該單位處三十萬元以上七十萬元以下的罰款。

（四）北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司主要負責人曹某某，疏于管理，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除全員安全生產(chǎn)責任制等管理制度落實不到位的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任。上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議由區(qū)應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，對其處2022年年收入百分之四十的罰款。

(五)區(qū)委常委、副區(qū)長聯(lián)合區(qū)紀檢監(jiān)察部門相關(guān)負責同志約談相關(guān)行業(yè)部門和屬地主要領導。

五、事故所暴露的安全生產(chǎn)隱患及預防措施

為深刻汲取事故教訓，切實踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下建議措施：（一）北京城建集團有限責任公司要進一步加強項目管理，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患及時消除；（二）北京中臣遠大商貿(mào)有限責任公司要全面加強施工現(xiàn)場管理，提高現(xiàn)場作業(yè)人員的履職能力和遵章守紀的自覺性，嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促作業(yè)人員熟悉設備的安全操作規(guī)程；（三）住建部門和屬地要認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，提高應急處置能力，杜絕此類事故再次發(fā)生。