2020年6月28日11時(shí)38分許，山東魯安消防安保有限公司在青島港國(guó)際股份有限公司大港分公司奮進(jìn)樓負(fù)一層消防維保期間，泵房?jī)?nèi)消防止回閥爆裂，造成一人受傷。

2022年12月2日，按照《生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府347號(hào)令）的規(guī)定，市北區(qū)人民政府成立了由區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)為組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、青島市公安局港航分局等部門(mén)組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市北區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、市北區(qū)人民檢察院派人參加，對(duì)該起事故開(kāi)展調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位及人員情況

1.消防維保單位：山東魯安消防安保有限公司（以下簡(jiǎn)稱山東魯安公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370211787560676F，成立于2006年4月19日，法定代表人：杜建軍，注冊(cè)地址：山東省青島市黃島區(qū)前港灣路579號(hào)山東科技大學(xué)科技園2號(hào)產(chǎn)業(yè)樓1-109，經(jīng)營(yíng)范圍：消防設(shè)施及電氣消防設(shè)施安全檢測(cè)；涂料檢測(cè)；防雷設(shè)備檢測(cè)；電氣設(shè)備、儀器儀表及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備的計(jì)量鑒定；消防安全評(píng)估、維修、保養(yǎng)；救援技術(shù)服務(wù)；消防救援服務(wù)；消防器材維修；門(mén)衛(wèi)、巡邏、守護(hù)、安全檢查、區(qū)域秩序維護(hù)（保安服務(wù)許可證以許可證有效期為準(zhǔn)）；經(jīng)營(yíng)其他無(wú)需行政審批即可經(jīng)營(yíng)的一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目。

2.消防設(shè)備所屬單位：青島港國(guó)際股份有限公司大港分公司（以下簡(jiǎn)稱大港分公司），青島港國(guó)際股份有限公司下屬分公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370203814428382，成立于2013年12月2日，主要負(fù)責(zé)人：張錫陽(yáng)，注冊(cè)地址：山東省青島市市北區(qū)港宇路12號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)；港口旅客運(yùn)輸服務(wù)；貨物裝卸、倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)等。

3.傷者所在單位：青島恒森國(guó)際物流有限公司（原臨朐縣勞務(wù)輸出有限責(zé)任公司，以下簡(jiǎn)稱青島恒森國(guó)際公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370211MA3MAFAX1C，成立于2018年8月15日，法定代表人：李國(guó)棟，注冊(cè)地址：山東省青島市黃單曲齋堂島街30號(hào)3號(hào)樓2單元2樓101號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)際貨運(yùn)代理：普通貨物裝卸，加固、搬運(yùn)服務(wù)；普通貨物道路運(yùn)輸；機(jī)械設(shè)備租賃；倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含冷庫(kù)、不含危險(xiǎn)化學(xué)品及一類易制毒化學(xué)品）；集裝箱清洗、維修、拼箱、拆箱；港口服務(wù)：建筑工程勞務(wù)分包；勞務(wù)派遣（勞務(wù)派遣許可證有效期以許可證為準(zhǔn)）；經(jīng)營(yíng)其他無(wú)需行政審批即可經(jīng)營(yíng)的一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目。

4.受傷人員：蔣**，女，51歲，身份證號(hào)：37************24，住址：山東省青島市市北區(qū)寧夏路*號(hào)*號(hào)樓*單元*戶甲。

（二）相互之間的關(guān)系

青島恒森國(guó)際公司作為大港分公司業(yè)務(wù)外包合同單位，與大港分公司簽訂了《業(yè)務(wù)外包合同》和安全管理協(xié)議，合同明確建筑物消防監(jiān)控工作按承包崗位結(jié)算，7500元/人/月。2018年10月31日，蔣**入職青島恒森國(guó)際公司，被安排從事消防控制室消控員工作。

2019年12月31日，大港分公司與山東魯安公司簽訂《建筑消防設(shè)施維修保養(yǎng)合同》，合同規(guī)定山東魯安公司負(fù)責(zé)大港公司綜合樓、奮進(jìn)樓及糧系統(tǒng)消防設(shè)施的維修保養(yǎng)，期限為2019年12月1日至2020年11月30日。

（三）奮進(jìn)樓消防設(shè)施情況

大港分公司奮進(jìn)樓始建于1991年，其房屋及消防系統(tǒng)由原青島市房屋設(shè)計(jì)室，經(jīng)青島市建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站同意后開(kāi)工建設(shè)，奮進(jìn)樓于1992年建成并投入使用。

經(jīng)查，發(fā)生破裂的止回閥屬于消防給水系統(tǒng)一部分，無(wú)國(guó)家強(qiáng)檢標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)具體使用年限，消防維保單位通過(guò)外觀及工作狀態(tài)來(lái)確定是否正常。

（四）消防維保情況

山東魯安公司按照合同約定，每月進(jìn)行消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)。每次維保均出具了《消防維保記錄》，記錄完整齊全，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出了整改建議。經(jīng)查，奮進(jìn)樓消防給水系統(tǒng)及消火栓系統(tǒng)外觀、工作狀態(tài)均正常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

因奮進(jìn)樓負(fù)一層消防水泵故障，山東魯安公司于2020年6月28日進(jìn)行消防泵維修工作。11時(shí)許，山東魯安公司項(xiàng)目經(jīng)理馬**帶領(lǐng)朱**（無(wú)消防維保資格）到達(dá)大港分公司奮進(jìn)樓進(jìn)行消防維修。11時(shí)38分許，大港分公司生活服務(wù)中心班長(zhǎng)張**安排蔣**進(jìn)行維修監(jiān)護(hù)作業(yè)，隨后張**也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。朱**進(jìn)行起泵實(shí)驗(yàn)時(shí)，止回閥突發(fā)破裂，馬**和站在止回閥側(cè)下方的蔣**當(dāng)即撤離現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)奮進(jìn)樓一層。張**和朱**兩人將閥門(mén)和電源關(guān)閉后，離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。

（二）救援情況

張**到達(dá)一層后，馬**告知其蔣**受傷了，去大港分公司保健站治療。張**立即趕往保健站，因保健站治療條件有限，張**安排張*敏和李**將蔣**送往青島市立醫(yī)院（西院）。事故發(fā)生后，大港分公司通知了青島恒森國(guó)際公司。蔣**經(jīng)醫(yī)院簡(jiǎn)單縫合包扎后，被青島恒森國(guó)際公司人員送回家中休息，并遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)處理。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成蔣**受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2萬(wàn)元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

因事發(fā)奮進(jìn)樓已拆除，結(jié)合目前證據(jù)，分析認(rèn)為在起泵時(shí)，因壓力過(guò)大，使用近30年的止回閥不能承受消防泵啟動(dòng)的水壓力，造成破裂，崩出的碎片砸中距離止回閥側(cè)下方約1米的蔣**頭部，造成受傷。

（二）間接原因

山東魯安公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。

1.未對(duì)消防系統(tǒng)維修期間現(xiàn)場(chǎng)可能存在的安全隱患進(jìn)行評(píng)估分析，未劃定合理的安全保護(hù)區(qū)域，并嚴(yán)格控制安全保護(hù)區(qū)域內(nèi)人員的安全防護(hù)措施，對(duì)可能造成的危險(xiǎn)認(rèn)知不夠。

2.安排未持有消防維保資格的朱**從事消防維保工作。

（三）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

1.青島恒森國(guó)際公司對(duì)蔣**勞動(dòng)防護(hù)檢查不細(xì)致，安全教育培訓(xùn)檔案部分記錄與蔣**負(fù)責(zé)的工作不符，且安全教育培訓(xùn)未體現(xiàn)培訓(xùn)的學(xué)時(shí)，安全培訓(xùn)教育考試試題未全面覆蓋蔣**所培訓(xùn)的內(nèi)容。

2.大港分公司未及時(shí)查驗(yàn)山東魯安公司消防維保人員資質(zhì)，消防安全管理存在疏漏。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該起事故是一起在消防維修過(guò)程中突發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、處理建議

（一）行政處罰建議

1.山東魯安公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市北區(qū)應(yīng)急局依法罰款20萬(wàn)元。

2.山東魯安公司作為事故發(fā)生單位，其主要負(fù)責(zé)人張**因過(guò)失未將已經(jīng)發(fā)生的事故向當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理部門(mén)報(bào)告，屬于漏報(bào)，建議市北區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處2019年年收入40%的罰款。

3.青島恒森國(guó)際公司安全教育培訓(xùn)檔案部分記錄與蔣**負(fù)責(zé)的工作不符，且安全教育培訓(xùn)未體現(xiàn)培訓(xùn)的學(xué)時(shí)，安全培訓(xùn)教育考試試題未全面覆蓋蔣**所培訓(xùn)的內(nèi)容，建議市北區(qū)應(yīng)急管理局依法進(jìn)行行政處罰。

（二）其他處理建議

1.建議大港分公司按照合同及考核規(guī)定對(duì)青島恒森國(guó)際公司進(jìn)行處理。

2.建議大港分公司對(duì)奮進(jìn)樓消防安全管理相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

七、整改建議及防范措施

為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)本起事故反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）山東魯安公司要嚴(yán)格落實(shí)消防主體責(zé)任，加強(qiáng)維保期間現(xiàn)場(chǎng)安全管理，充分研判現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，做好各項(xiàng)防護(hù)措施，防止此類事故再次發(fā)生。

（二）大港分公司要針對(duì)消防設(shè)施設(shè)備開(kāi)展全面安全大檢查，聘請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)設(shè)施設(shè)備使用完好程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)確需更換的設(shè)施設(shè)備要及時(shí)進(jìn)行更換。要梳理完善消防設(shè)施維修監(jiān)護(hù)制度，嚴(yán)格審查消防維保單位維保人員資質(zhì)資格，做好維保期間現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

（三）青島恒森國(guó)際公司要加強(qiáng)勞動(dòng)派遣人員的安全教育培訓(xùn)，完善安全教育培訓(xùn)檔案，提高職工安全意識(shí)及辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)能力。