2024年4月5日16:20，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，信義玻璃（廣西）有限公司精料部一期泥沙分離線料倉(cāng)卸料作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起物料掩埋窒息生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失320萬(wàn)元。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2024年4月9日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、科技工信局、總工會(huì)、公安分局和鐵管委應(yīng)急管理中心、興港鎮(zhèn)政府等單位派員組成的信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故是一起作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，物料注入有限空間內(nèi)掩埋作業(yè)人員，造成2名作業(yè)人員窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位

信義玻璃(廣西)有限公司（以下簡(jiǎn)稱信義玻璃公司），位于北海市鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)，成立于2017年12月28日，注冊(cè)資金65000萬(wàn)人民幣，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91450500MA5MYQLA8F,經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（港澳臺(tái)法人獨(dú)資）；法人代表：李映輝；公司主要從事超白超薄超厚優(yōu)質(zhì)浮法玻璃的技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)與銷售，汽車玻璃深加工，LOW-E玻璃的技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)與銷售；深加工玻璃機(jī)械設(shè)備的技術(shù)開發(fā)、設(shè)計(jì)、制造；PVB膠片的技術(shù)開發(fā)、生產(chǎn)與銷售；五金、模具的技術(shù)開發(fā)與生產(chǎn)；供應(yīng)鏈管理；國(guó)內(nèi)貨運(yùn)代理；物流配送信息系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)、軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的技術(shù)開發(fā)、設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)、管理；系統(tǒng)集成技術(shù)服務(wù)；石英砂開采；石英砂、非金屬礦產(chǎn)加工及銷售；自營(yíng)和代理一般商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）。

（二）涉事精料部基本情況

涉事精料部屬信義玻璃控股有限公司精料產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)的一個(gè)部門，在廣西北海項(xiàng)目中其組織架構(gòu)和人事關(guān)系歸屬在信義玻璃（廣西）有限公司內(nèi)，由集團(tuán)精料產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)總經(jīng)理助理唐雪虎全面負(fù)責(zé)精料部的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并直接向集團(tuán)分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

精料部日常管理由肖術(shù)洪、陳本發(fā)兩名部長(zhǎng)助理負(fù)責(zé)并向唐雪虎匯報(bào)。北海精料部主要生產(chǎn)玻璃用石英砂，在鐵山港園區(qū)有兩條年產(chǎn)155萬(wàn)噸石英砂生產(chǎn)線，目前在職員工157人。

（三）安全管理情況

信義玻璃公司設(shè)置了專門的安全管理機(jī)構(gòu)，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制體系，建立了相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；按照制定的安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)公司從業(yè)人員包括蔡昭澤、詹源福等進(jìn)行了崗前安全教育培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后上崗。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.生產(chǎn)設(shè)施情況

事故發(fā)生在公司精料部一期泥沙分離線卸料區(qū)，該區(qū)于2021年投入使用，面積約3000平方米，地面為混凝土結(jié)構(gòu)，東、北側(cè)為原礦堆場(chǎng)（即沙子堆放區(qū)），西側(cè)是圍墻，南側(cè)為卸沙子的料倉(cāng)。

2.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)基本情況

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)位于信義玻璃公司精料部一期泥沙分離線上料倉(cāng)，為上寬下窄的棱臺(tái)料倉(cāng)，頂部為敞開式長(zhǎng)方形上料口（尺寸為4m×3.1m），底部為長(zhǎng)方形下料口（尺寸為0.75m×0.44m），料倉(cāng)高3.5米，深約2.6米（詳見圖1）。經(jīng)勘察發(fā)現(xiàn),事發(fā)時(shí)料倉(cāng)內(nèi)壁檔板螺絲卡著一塊鋼板（尺寸約為0.6m×0.74m,重31.5kg）（詳見圖2）。

3.涉事車輛情況

涉事鏟車為輪式裝載機(jī),2021年4月生產(chǎn),額定載荷5000千克，最大設(shè)計(jì)時(shí)速38km/h，裝沙量為3.5立方米/鏟斗（詳見圖3）。

（五）作業(yè)流程

經(jīng)查閱信義玻璃公司制定的規(guī)章制度、操作規(guī)程，并詢問相關(guān)人員，獲知精料部一期泥沙分離線工藝流程為：首先用鏟車從原礦堆場(chǎng)鏟料送入料倉(cāng)，通過(guò)輸送皮帶連接料倉(cāng)底部，物料從底部流出直接到傳送皮帶運(yùn)載物料上至除雜滾筒篩，滾筒篩出雜物后原料進(jìn)入輪斗撈砂機(jī)洗凈，然后送入振動(dòng)脫水篩脫除懸浮水，脫水篩篩出的上物再經(jīng)皮帶輸送至塔樓料倉(cāng)，下物送入脫泥斗后泵送至塔樓受阻沉降，最后進(jìn)行脫泥泵送上樓（詳見圖4）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)調(diào)閱事故視頻監(jiān)控與調(diào)查詢問，2024年4月5日16時(shí)20分許，泥沙分離線一線員工蔡昭澤發(fā)現(xiàn)料倉(cāng)內(nèi)下方有鋼板卡在料倉(cāng)內(nèi)壁擋板的螺絲上，便聯(lián)系區(qū)域主操手詹源福。詹源福趕到現(xiàn)場(chǎng)后，2人遂經(jīng)當(dāng)場(chǎng)商量，在未報(bào)備班長(zhǎng)李昌勝及有關(guān)人員的情況下決定進(jìn)行排障處理。16時(shí)21分50秒，蔡昭澤進(jìn)入料倉(cāng)，16時(shí)22分20秒，詹源福也進(jìn)入料倉(cāng)（原因未明）。16時(shí)23分47秒，鏟車司機(jī)林國(guó)勝駕駛“精料11”的鏟車往該料倉(cāng)倒卸沙子，傾瀉而下的沙子將料倉(cāng)內(nèi)蔡昭澤、詹源福掩埋。截止16時(shí)27分57秒，林國(guó)勝共往料倉(cāng)倒卸6鏟斗沙子（約21方）。因與上一班班組交接時(shí)，得知皮帶刮板故障，李昌勝經(jīng)請(qǐng)示值班主任梁建豪，征得梁建豪同意后便告知林國(guó)勝需停機(jī)維修，林國(guó)勝在倒卸6鏟斗沙子后，沒有再往料倉(cāng)倒卸沙子。

18時(shí)26分，李昌勝發(fā)現(xiàn)詹源福和蔡昭澤未在崗，于是分別撥打該2名員工電話，結(jié)果語(yǔ)音提示一個(gè)關(guān)機(jī)，一個(gè)打不通。李昌勝隨即安排人員開始尋找，并咨詢值班主任梁建豪是否安排該2名員工到其他崗位作業(yè)，梁建豪主任回復(fù)未安排，班長(zhǎng)李昌勝馬上組織全班人員四處尋找。18時(shí)36分，李昌勝和工友黃曉軍在巡找中發(fā)現(xiàn)料倉(cāng)下料口疑似掩埋倆人，立即報(bào)告企業(yè)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織營(yíng)救。

（二）應(yīng)急救援情況

18:42，班長(zhǎng)李昌勝撥打部長(zhǎng)助理肖術(shù)洪電話報(bào)告事故，當(dāng)日輪休的部長(zhǎng)助理肖術(shù)洪和陳本發(fā)在北海市區(qū)內(nèi)，接到事故報(bào)告后兩人立即動(dòng)身趕赴現(xiàn)場(chǎng)，途中肖術(shù)洪向精料部負(fù)責(zé)人唐雪虎報(bào)告事故。唐雪虎立即向北海浮法公司總經(jīng)理?xiàng)畹V報(bào)告，楊礦指示迅即組織搶救并報(bào)告政府安全監(jiān)管部門以及撥打120急救電話，掛斷電話后，楊礦立即從北海趕回公司。

唐雪虎趕到事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，看見工友們正用水管沖刷料倉(cāng)下料口排沙，一名工人的頭部已經(jīng)從下料口露出來(lái)，該工人的臉色蒼白，不能動(dòng)彈，唐雪虎詢問得知現(xiàn)場(chǎng)人員已經(jīng)撥打120急救電話和報(bào)告區(qū)政府安全監(jiān)管部門，馬上現(xiàn)場(chǎng)組織施救。隨著現(xiàn)場(chǎng)人員不斷掏沙，兩名工人被挖出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)詹源福和蔡昭澤進(jìn)行胸外擠壓復(fù)蘇搶救。趕到現(xiàn)場(chǎng)的120急救醫(yī)生立即進(jìn)行施救，不久醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)宣布詹源福和蔡昭澤已無(wú)生命體征。經(jīng)法醫(yī)、刑偵綜合技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及尸檢，死者蔡昭澤、詹源福2人身上無(wú)明顯致命傷，全身骨骼完好，符合窒息死亡特征，初步意見為排除他殺，不構(gòu)成刑事案件。

19:24，北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局接到信義玻璃（廣西）有限公司專職安全員黃祖林電話報(bào)告，隨即將事故情況報(bào)告市應(yīng)急管理局、區(qū)政府總值班室和區(qū)委區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開展事故現(xiàn)場(chǎng)勘察工作，要求事故單位妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，采取積極措施，督促事故發(fā)生單位妥善安排和處理傷者家屬有關(guān)事宜。

（三）善后處理情況

1.蔡昭澤（死者），男，漢族，46歲，身份證號(hào)碼為：4505211978******，戶籍地址：廣西北海市鐵山港區(qū)******。蔡昭澤于2021年8月25日入職信義玻璃公司精料部工作，為操作工崗位。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)營(yíng)盤鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，蔡昭澤死亡時(shí)間為2024年4月5日，死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭。

2.詹源福（死者），男，漢族，38歲，身份證號(hào)碼為：4505121986******，戶籍地址：廣西北海市鐵山港區(qū)******。詹源福于2021年5月26日入職信義玻璃公司精料部工作，為主操崗位（相當(dāng)副班長(zhǎng)）。根據(jù)北海市鐵山港區(qū)營(yíng)盤鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，詹源福死亡時(shí)間為2024年4月5日，死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭。

2024年4月6日，信義玻璃（廣西）有限公司分別與蔡昭澤、詹源福的家屬達(dá)成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書》，各一次性賠償145萬(wàn)元，善后處理工作結(jié)束，事故沒有造成社會(huì)穩(wěn)定問題。

三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失320萬(wàn)元人民幣（其中，人身傷亡后支出賠償費(fèi)用290萬(wàn)元，事故罰款暫按最低限30萬(wàn)元計(jì)算）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性質(zhì)和類型。

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故直接原因：主操人員詹源福未向班長(zhǎng)報(bào)備，擅自和操作工蔡昭澤進(jìn)入棱臺(tái)料倉(cāng)內(nèi)清理作業(yè),鏟車司機(jī)在不知料倉(cāng)內(nèi)有人作業(yè)情況下，將沙子傾倒入料倉(cāng)，導(dǎo)致詹源福和蔡昭澤被沙子掩埋窒息死亡。

直接原因分析：涉事料倉(cāng)外部為鐵板制作，頂部投料口距離地面高3.5米，料倉(cāng)深2.6米,鏟車司機(jī)往料倉(cāng)卸沙子時(shí)，在駕駛位置無(wú)法直視料倉(cāng)內(nèi)部情況。事發(fā)當(dāng)天，主操人員詹源福未向班長(zhǎng)報(bào)備、未告知鏟車司機(jī)情況下，擅自和操作工蔡昭澤進(jìn)入料倉(cāng)內(nèi)清理作業(yè)，鏟車司機(jī)在不知料倉(cāng)內(nèi)有人情況下，將約21立方沙子傾倒入料倉(cāng)，導(dǎo)致詹源福和蔡昭澤被沙子掩埋窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定事故間接原因：信義玻璃（廣西）有限公司未正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，未能對(duì)從業(yè)人員違規(guī)清倉(cāng)的行為實(shí)施有效監(jiān)督和及時(shí)糾正；從業(yè)人員有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。

間接原因分析：1.事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。涉事料倉(cāng)為上寬下窄的棱臺(tái)料倉(cāng),深2.6米，為典型的地上有限空間（詳見圖1），企業(yè)未排查出涉事的料倉(cāng)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的事故隱患，未把涉事料倉(cāng)辨識(shí)為有限空間。事發(fā)前，料倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，進(jìn)料口未設(shè)置隔離欄、防護(hù)網(wǎng)或者其他物理隔離措施，防止人員未經(jīng)審批進(jìn)入，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，未能對(duì)從業(yè)人員違規(guī)清倉(cāng)的行為實(shí)施有效監(jiān)督和及時(shí)糾正。從業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)前未向班長(zhǎng)報(bào)告，擅自清理料倉(cāng)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，未能發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違規(guī)清倉(cāng)行為。

3.從業(yè)人員有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)詢問相關(guān)人員，并調(diào)閱《信義玻璃（廣西）有限公司2024年度安全培訓(xùn)計(jì)劃》和員工培訓(xùn)材料，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未將有限空間作業(yè)事故安全施救知識(shí)技能納入本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，詹源福和蔡昭澤入職公司精料部后，均未經(jīng)有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn)。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，信義玻璃（廣西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故是一起作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，物料注入有限空間內(nèi)掩埋作業(yè)人員，造成2名作業(yè)人員窒息死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）信義玻璃（廣西）有限公司未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，未能對(duì)從業(yè)人員違規(guī)清倉(cāng)的行為實(shí)施有效監(jiān)督和及時(shí)糾正；從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第六條第一款、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第十五條第一款、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第九條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）唐雪虎，信義玻璃（廣西）有限公司精料部負(fù)責(zé)人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事料倉(cāng)內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；未將有限空間作業(yè)事故安全施救知識(shí)技能納入本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，組織制定并實(shí)施單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）、（三）項(xiàng)和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》第九條的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

（三）肖術(shù)洪，信義玻璃（廣西）有限公司精料部部長(zhǎng)助理，事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事料倉(cāng)內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；組織部門級(jí)員工安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不實(shí)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

（四）陳本發(fā)，信義玻璃（廣西）有限公司精料部部長(zhǎng)助理，事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事料倉(cāng)內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；組織部門級(jí)員工安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不實(shí)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

（五）梁建豪，信義玻璃（廣西）有限公司精料部值班主任，事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事料倉(cāng)內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患；組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及考核不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（二）項(xiàng)和第二十八條第一款的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

（六）阮健，信義玻璃（廣西）有限公司精料部專職安全員，事故隱患排查和有限空間辨識(shí)不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事料倉(cāng)內(nèi)可能存在物料意外注入而將人員掩埋的隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行立案處罰。

（七）李昌勝，信義玻璃（廣西）有限公司精料部班長(zhǎng)，未嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)成信義玻璃（廣西）有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（八）林國(guó)勝，信義玻璃（廣西）有限公司精料部涉事鏟車司機(jī)，未認(rèn)真觀察作業(yè)區(qū)域，在沒有現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管人員的指揮下，將沙子傾倒入料倉(cāng)，導(dǎo)致料倉(cāng)內(nèi)作業(yè)的詹源福和蔡昭澤被沙子掩埋窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，責(zé)成信義玻璃（廣西）有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（九）詹源福，信義玻璃（廣西）有限公司精料部主操人員,負(fù)責(zé)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡查工作，工友蔡昭澤進(jìn)入料倉(cāng)作業(yè)，身為監(jiān)護(hù)人員的詹源福應(yīng)當(dāng)全程進(jìn)行監(jiān)護(hù)，卻在無(wú)其他安全監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)、未確定周圍環(huán)境安全條件以及未報(bào)備班長(zhǎng)的情況下，違規(guī)與蔡昭澤進(jìn)入料倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，將自身及工友安全置于危險(xiǎn)環(huán)境中，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。

（十）蔡昭澤，信義玻璃（廣西）有限公司精料部操作工，安全意識(shí)淡薄，在無(wú)其他現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員、未確定周圍環(huán)境安全條件以及監(jiān)護(hù)人員未報(bào)備班長(zhǎng)的情況下，違規(guī)進(jìn)入料倉(cāng)內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

本起事故是一起從業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入有限空間作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，物料注入有限空間，掩埋2名作業(yè)人員造成窒息死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

責(zé)成信義玻璃（廣西）有限公司深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》以及其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決防范和遏制各類安全事故發(fā)生。

（一）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辨識(shí)。對(duì)公司所有的有限空間進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辨識(shí)，確定可能存在的危險(xiǎn)因素。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的控制措施和應(yīng)急預(yù)案。

（二）完善安全管理制度。建立健全有限空間作業(yè)安全管理制度，明確作業(yè)流程、審批程序和責(zé)任分工。制定詳細(xì)的有限空間操作規(guī)程，確保員工嚴(yán)格按照規(guī)定操作。

（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)，包括危險(xiǎn)識(shí)別、防護(hù)措施、應(yīng)急救援等方面。定期組織演練，提高員工的安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力，增強(qiáng)從業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)和能力。

（四）嚴(yán)格作業(yè)條件審批。有限空間作業(yè)前必須進(jìn)行審批，明確作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員、作業(yè)時(shí)間等。?審批人員要對(duì)作業(yè)方案和安全措施進(jìn)行嚴(yán)格審查。

（五）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管控。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，防止人員未經(jīng)審批進(jìn)入。安排專人監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人員不得離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)或者進(jìn)入有限空間參與作業(yè)，堅(jiān)決杜絕同類事故再次發(fā)生。