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機構名稱
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證書編號
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考核地址
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考核組長
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考核組成員
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檢查與考核情況總體綜述：
檢查考核組于 年 月 日對該機構進行了檢查與考核，機構共 人到場接受了現(xiàn)場檢查與考核。經(jīng)審查，該機構為 □企業(yè) □事業(yè) 單位；注冊資金 萬元；專職安全評價從業(yè)人員 人，其中高級職稱（或注冊安全工程師） 人；技術負責人 人，過程控制負責人 人；本年度完成評價項目 項（分不同行業(yè)項目數(shù)量情況進行說明）。
還應包括該機構資質條件保持、業(yè)務范圍保持、機構內部管理、評價報告質量過程控制，機構完成業(yè)績質量抽查及被評價單位意見反饋情況，機構發(fā)揮技術支撐作用情況，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，工作建議措施等。
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檢查與考核組結論
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□符合甲級資質保持條件
□不符合甲級資質保持條件
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符合條件、建議繼續(xù)保留的業(yè)務范圍
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一類：
二類：
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不符合條件、建議取消的業(yè)務范圍
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一類：
二類：
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檢查與考核組長
（簽字）
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檢查與考核
組成員
（簽字）
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