1．事故簡稱：

2．企業(yè)詳細(xì)名稱：                               業(yè)別： 

3．企業(yè)隸屬關(guān)系：

上級直接管理單位：      

產(chǎn)權(quán)控股單位：     

4．企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：

5．企業(yè)詳細(xì)地址： 

聯(lián)系電話：           傳真電話：         E-mail：  

6．企業(yè)成立時間：　    年    月    日

注冊地址：

所有制性質(zhì)：

執(zhí)照情況：

經(jīng)營范圍：

7．事故起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分

8．事故發(fā)生地點(diǎn)：

9．事故發(fā)生時氣象及自然災(zāi)害情況：

氣溫：     ℃        其他(晴、陰…)

10．事故歸屬：

11．安全周期是否中斷： 是（ ） 否（ ）

12．事故等級（事故性質(zhì)）：

13．事故類別：

14．本次事故經(jīng)濟(jì)損失情況（包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失）：

15．事故經(jīng)過（包括事故發(fā)生過程、擴(kuò)大過程、主要違章事實(shí)、事故后果及影響和處理情況等）：

16．事故報告、搶救和搜救情況：

 

17．事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴(kuò)大原因）：

18．事故暴露問題：

19．對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任人的處理意見（包括責(zé)任人的基本情況、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機(jī)關(guān)的、給予黨政處分或經(jīng)濟(jì)處罰的、對事故單位的處罰建議）：

事故責(zé)任者（包括領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、直接責(zé)任者、主要責(zé)任者、次要責(zé)任者、事故擴(kuò)大責(zé)任者）：

20．預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人（還包括從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)等方面提出的建議）：

21．調(diào)查組成員情況：

姓名	性別	職務(wù)	職稱	所　　在 工作單位	聯(lián)系電話	事故調(diào)查中 擔(dān)任職務(wù)	簽名

 

22．附清單(包括事故現(xiàn)場平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發(fā)生時的氣象地質(zhì)資料、有關(guān)部門出具的鑒定結(jié)論或技術(shù)報告、試驗(yàn)和分析計(jì)算資料、經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算及統(tǒng)計(jì)表、成立事故調(diào)查組的有關(guān)文件、事故處理報告書、有關(guān)事故通報簡報、處分決定和受處分單位及責(zé)任人的檢查材料等)：

23．火災(zāi)事故調(diào)查報告書復(fù)印件

 

事故單位負(fù)責(zé)人：

填　　報　　人：

報　出　日　期：　　　年　　月　　日