單　位　名　稱

 

單位

印鑒

 

地　　　　　址

 

使用性質(zhì)

人員

密集

場(chǎng)所

□1、影劇院、禮堂   □2、夜總會(huì)       □3、 網(wǎng)吧        □4、舞廳、卡拉OK廳

□5、游藝廳         □6、保齡球館     □7、桑拿浴室     □8、其他公共娛樂(lè)場(chǎng)所

□9、旅館、賓館     □10、飯店、餐廳 □11、商場(chǎng)、超市、室內(nèi)市場(chǎng)  

□12、學(xué)校          □13、托兒所、幼兒園                □14、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院   

□15、醫(yī)院          □16、勞動(dòng)密集型企業(yè)車間、宿舍      □17、其他公眾聚集場(chǎng)所

易燃易爆化學(xué)物品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

□1、甲、乙類廠房         □2、甲、乙類庫(kù)房     □3、加油、氣站

□4、甲、乙類油、氣罐站   □5、其他易燃易爆化學(xué)物品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

其他場(chǎng)所

 

消防安全責(zé)任人

（法定代表人或主要負(fù)責(zé)人）

 

 

聯(lián)系電話

 

崗位/職務(wù)

 

消防安全管理人

（主管消防安全工作的負(fù)責(zé)人）

 

 

聯(lián)系電話

 

崗位/職務(wù)

 

 

本單位已組織人員對(duì)火災(zāi)隱患進(jìn)行了全面自查和整改，現(xiàn)承諾以下內(nèi)容填寫(xiě)屬實(shí)，并承擔(dān)《中華人民共和國(guó)消防法》等法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任。

 

（消防安全責(zé)任人）簽名：　　　　　　　時(shí)間：　　　年　　月　　日　

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

（自動(dòng)消防系統(tǒng)是否按照規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

（未整改原因、目前采取的措施和整改期限）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

防火巡查制度是否落實(shí)

 

責(zé)任人

 

定期防火檢查制度是否落實(shí)

 

責(zé)任人

 

滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案是否演練

 

責(zé)任人

 

對(duì)職工是否進(jìn)行經(jīng)常性的教育培訓(xùn)

 

責(zé)任人

 

5

是否通過(guò)建筑工程消防設(shè)計(jì)審核（或備案）

是□ 否□

是否通過(guò)消防驗(yàn)收（或備案）

是□ 否□

是否通過(guò)開(kāi)業(yè)前消防安全檢查

是□ 否□