各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）能源局，有關(guān)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化主管部門，北京市城市管理委，各派出機構(gòu)，全國電力安委會各企業(yè)成員單位：
為進(jìn)一步提升電力設(shè)備安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平，規(guī)范電力設(shè)備事故調(diào)查報告編制工作，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的促進(jìn)作用，推動設(shè)備安全管理水平提升，國家能源局組織編制了《電力設(shè)備事故調(diào)查報告編制指南》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真抓好貫徹落實，進(jìn)一步規(guī)范電力設(shè)備事故調(diào)查報告編制工作，提升電力設(shè)備事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平。
國家能源局綜合司
2024年9月29日
電力設(shè)備事故調(diào)查報告編制指南
1總則
1.1目的
為進(jìn)一步提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平，規(guī)范電力設(shè)備事故調(diào)查報告（以下簡稱事故調(diào)查報告）編制工作，并以編制事故調(diào)查報告為抓手，不斷規(guī)范事故調(diào)查活動、完善事故調(diào)查處理機制，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對加強和改進(jìn)設(shè)備全壽命周期管理的促進(jìn)作用，持續(xù)提高設(shè)備質(zhì)量和運行水平，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，制定《電力設(shè)備事故調(diào)查報告編制指南》（以下簡稱《指南》）。
1.2適用范圍
本指南適用于規(guī)范和指導(dǎo)《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院599號令）中規(guī)定的電力生產(chǎn)或電網(wǎng)運行過程中發(fā)生電力設(shè)備損壞，造成直接經(jīng)濟損失，未影響電力系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行以及電力正常供應(yīng)的事故調(diào)查報告的編制工作。
根據(jù)電力行業(yè)新業(yè)態(tài)發(fā)展及安全生產(chǎn)責(zé)任落實情況，由其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任部門牽頭調(diào)查的設(shè)備事故，可參照本《指南》執(zhí)行。
1.3基本要求
事故調(diào)查報告編制工作應(yīng)當(dāng)堅持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確的原則，符合有關(guān)法律法規(guī)、黨政機關(guān)公文處理、事故調(diào)查處理信息公開及保密工作等有關(guān)方面的要求；同時，要準(zhǔn)確地表述事故基本情況、事故經(jīng)過、事故原因、事故性質(zhì)、事故責(zé)任和事故損失，評估應(yīng)急處置過程，分析事故暴露出的主要問題，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出有針對性和可操作性的整改和防范措施。
1.4公開要求
事故調(diào)查報告原則上應(yīng)當(dāng)依法及時向社會公開。公開時，應(yīng)以開展調(diào)查的事故調(diào)查組名義在政府網(wǎng)站或主流媒體上全文公開事故調(diào)查報告正文內(nèi)容。對涉及以下方面的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理后方可公開：
（1）涉及個人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容；
（2）調(diào)查過程中獲取的有關(guān)人員的陳述記錄；
（3）與電力設(shè)備運行有關(guān)的所有運行記錄；
（4）設(shè)備運維相關(guān)的記錄；
（5）電力系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D；
（6）原因分析資料，包括電力設(shè)備事故原因分析資料和技術(shù)會議記錄；
（7）其它不適合公開的內(nèi)容。
2 事故調(diào)查報告的要素
事故調(diào)查報告應(yīng)包括11個要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-10為報告正文，分別為報告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定、事故基本情況、事故應(yīng)急處置及評估情況、事故原因分析、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議、事故主要問題和教訓(xùn)、事故整改和防范措施；11為附件。事故調(diào)查報告原則上應(yīng)按照本指南要求編寫，滿足上述內(nèi)容要素和結(jié)構(gòu)。在尊重事實的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查工作需要，可以作適當(dāng)調(diào)整。
2.1封面
事故調(diào)查報告封面內(nèi)容應(yīng)包括事故調(diào)查報告名稱、編制單位和編制日期等信息。
2.1.1報告名稱
電力設(shè)備事故調(diào)查報告名稱一般應(yīng)按照“轄區(qū)名+生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱+事故發(fā)生時間+設(shè)備類型+事故類型+事故等級+電力設(shè)備事故調(diào)查報告”的通用格式編寫。（示例：AB某電力公司“6·18”變壓器損壞一般電力設(shè)備事故調(diào)查報告）
關(guān)于轄區(qū)名，不寫“省（市、區(qū)）、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”字樣，如A省B市發(fā)生的事故，轄區(qū)名寫“AB”，不寫“A省B市”。
國務(wù)院、國務(wù)院授權(quán)的部門和國家能源局組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“?。ㄊ?、區(qū)）、地級市（區(qū)）”；國家能源局派出機構(gòu)組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”。
生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)，如存在單位名稱字?jǐn)?shù)過多等特殊情況可以簡寫。
事故發(fā)生時間只寫月和日，不寫年份，用引號、月日之間加間隔號“·”表示，具體表述為“月·日”，如“8·29”“11·5”；月和日數(shù)字前不加“0”，如不寫“08·29”“11·05”。
設(shè)備類型主要包括汽輪機、水輪機、發(fā)電機、風(fēng)力發(fā)電機組、燃?xì)廨啓C、變壓器、換流閥、鍋爐、繼電保護裝置、遠(yuǎn)動裝置、安全自動裝置等。
事故類型參照《應(yīng)急管理部關(guān)于印發(fā)〈生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計調(diào)查制度〉和〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法統(tǒng)計調(diào)查制度〉的通知》規(guī)定的內(nèi)容填寫，如短路、損壞、雷擊、火災(zāi)、爆炸、坍塌、拒動、碰撞、浪損、風(fēng)損等。
事故等級按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第493號) 劃分標(biāo)準(zhǔn)確定。
2.1.2編制單位信息
編制單位一般填寫負(fù)責(zé)事故調(diào)查的組織名稱。如：“國家能源局事故調(diào)查組”“國家能源局××派出機構(gòu)事故調(diào)查組”。
2.1.3報告編制日期
報告編制日期為事故調(diào)查報告批復(fù)日期，具體到年、月、日，如2023年7月18日。
2.2目錄
目錄應(yīng)至少包括2級目錄標(biāo)題，一般不超過3級目錄，一級標(biāo)題、二級標(biāo)題、三級標(biāo)題依次采用“一、”“（一）”“1.”。
2.3報告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定
簡要陳述事故發(fā)生的時間、地點、單位、事故類型及設(shè)備故障損失情況、人員傷亡、事故等級、直接經(jīng)濟損失等。還應(yīng)概述有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示批示情況，以及事故調(diào)查組成立、組成和調(diào)查方式、過程等。
事故性質(zhì)認(rèn)定應(yīng)當(dāng)對事故發(fā)生的原因進(jìn)行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，××電力設(shè)備事故是一起因××造成的××生產(chǎn)安全（責(zé)任）事故”。
2.4事故基本情況
2.4.1事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
根據(jù)事故性質(zhì)和特點，客觀描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位（包括設(shè)備研發(fā)單位、設(shè)計制造單位、監(jiān)造單位、安裝調(diào)試單位、試驗檢驗單位、運維單位、供應(yīng)商、監(jiān)理單位、建設(shè)單位等）概況，相關(guān)單位與事故發(fā)生的關(guān)系，具體內(nèi)容可包括企業(yè)（集團公司）成立時間、營業(yè)執(zhí)照情況、法定代表人和實際控制人情況、總體規(guī)模、事故相關(guān)單位所處地理位置、隸屬關(guān)系、所有制形式、體制沿革情況；單位資質(zhì)情況，如勘察設(shè)計資質(zhì)、施工資質(zhì)等；生產(chǎn)（經(jīng)營）能力及實際產(chǎn)銷量情況，從業(yè)人員數(shù)量及內(nèi)設(shè)機構(gòu)等簡要情況。
2.4.2 事故發(fā)生單位安全管理情況
與事故相關(guān)的電力生產(chǎn)流程；事故單位、電力設(shè)備及現(xiàn)場管理等情況；員工教育培訓(xùn)，安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全管理制度建立情況；事故防范措施和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行等情況。
2.4.3事故前設(shè)備運行工況
設(shè)備基本情況主要包括設(shè)備生產(chǎn)廠家、型號、參數(shù)、出廠交接驗收報告、產(chǎn)品設(shè)計要求、產(chǎn)品型式試驗、出廠日期及投運時間等。
設(shè)備運行環(huán)境主要包括設(shè)備所在地點屬于戶內(nèi)、戶外（在山區(qū)、林區(qū)、水上、農(nóng)村、城市）。
事故前電力設(shè)備運行狀態(tài)（含存煤、來水、風(fēng)力、日照、海拔、環(huán)境、電網(wǎng)運行方式等情況）、設(shè)備運維和操作情況以及電力系統(tǒng)穩(wěn)定運行相關(guān)的控制措施、保護及自動化裝置的運行情況。
2.4.4事故發(fā)生經(jīng)過
事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)按時間順序以及事故發(fā)生過程（發(fā)生、擴大、恢復(fù)過程）進(jìn)行事實描述，不作分析或評論，事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)能反映事故發(fā)展的全過程，并與后續(xù)的原因分析前后呼應(yīng)。對重要或關(guān)鍵部分需要側(cè)重描述的內(nèi)容，可附圖反映事故事實。由于調(diào)查時間原因或客觀因素，經(jīng)全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過的，事故調(diào)查技術(shù)組應(yīng)當(dāng)組織專家認(rèn)真分析、綜合研判，作出推斷性結(jié)論。
2.4.5事故現(xiàn)場情況
客觀描述事故地點及相關(guān)區(qū)域的自然、地理環(huán)境等情況（含地震、雷暴、暴雨、泥石流、海嘯、臺風(fēng)、高溫、極寒、凝凍、冰雹、沙塵暴、龍卷風(fēng)等），重點描述事故現(xiàn)場設(shè)備損壞、人員的傷亡、周邊設(shè)施影響、控制事故蔓延措施、現(xiàn)場證據(jù)（含視頻、照片、音頻、第三方檢測機構(gòu)出具的報告等），并附事故現(xiàn)場照片（符合證據(jù)要求）。爆炸、火災(zāi)等事故中，應(yīng)詳細(xì)描述事發(fā)建筑結(jié)構(gòu)和事故對周邊環(huán)境的破壞情況。
2.4.6電力設(shè)備損壞情況和直接經(jīng)濟損失情況
電力設(shè)備損壞情況包括鍋爐損壞、變壓器爆炸、主絕緣損壞、倒塔、水輪機組飛逸、機組大軸彎曲等。
直接經(jīng)濟損失，即因事故事件造成的人身傷亡、善后處理所支出費用和財產(chǎn)損失價值等合計費用，具體統(tǒng)計范圍包括：
人員傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資等）；
善后處理費用（處理事故事件的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故事件罰款和支付的賠償費用等）；
財產(chǎn)損失價值（固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值）由事故調(diào)查組認(rèn)可的具有電力資產(chǎn)評估、工程造價能力且與事故發(fā)生單位無利益關(guān)系的獨立第三方評估后確定，接受委托的單位應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，出具評估報告，對其結(jié)論負(fù)責(zé)。
2.4.7其他情況
詳細(xì)描述與事故相關(guān)的氣象、環(huán)境、特殊時段（如兩會、國慶、春節(jié)等期間，防風(fēng)防汛響應(yīng)期間，應(yīng)急預(yù)警響應(yīng)期間等）以及輿論關(guān)注熱點（客戶投訴、用戶影響、大面積停電）等其他需要說明的情況。
2.5事故應(yīng)急處置及評估情況
2.5.1事故信息接報及響應(yīng)情況
客觀描述事故報告情況，包括事故發(fā)生后逐級上報的人員、時間、內(nèi)容，以及相關(guān)單位接報信息后的應(yīng)急響應(yīng)情況，如存在遲報、漏報、謊報、瞞報事故的情況，應(yīng)加以說明。
2.5.2事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
主要包括企業(yè)和現(xiàn)場人員自救互救情況；事故發(fā)生單位相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案啟動情況；采取應(yīng)急處置措施控制事故范圍，科學(xué)、合理調(diào)配應(yīng)急物資和隊伍等應(yīng)急資源，防止事故事件蔓延擴大，特別是防止發(fā)生人員傷亡擴大和電力系統(tǒng)崩潰、電網(wǎng)瓦解、影響重要設(shè)備停電（如涉及重要用戶停電、引起次生災(zāi)害）等情況；事故發(fā)生后電力設(shè)備修復(fù)情況。
政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況；相關(guān)單位人員通知救援隊伍情況；救援隊伍接警、到達(dá)事故地點及救援結(jié)束的時間；參加救援的人員、救援過程等情況。終止救援的事故要交代清楚現(xiàn)場不具備搜救條件、被困人員不具備生還可能兩個基本要素。
2.5.3其他應(yīng)急處置情況
電力設(shè)備隔離和次生災(zāi)害控制情況，包括電力設(shè)備隔離和退運、人員救治情況、傷亡人員家屬安撫，以及社會穩(wěn)定情況等。涉及到危險化學(xué)品等對環(huán)境影響大的事故，還需包括后期環(huán)境監(jiān)測及處置情況等。
2.5.4事故應(yīng)急處置評估
對事故發(fā)生后的應(yīng)急響應(yīng)、預(yù)案啟動、應(yīng)急組織、現(xiàn)場救援處置等工作情況進(jìn)行評估，并作出評估結(jié)論；同時，對應(yīng)急處置過程中存在的問題要進(jìn)行總結(jié)闡述。
2.6事故原因分析
直接客觀將事故調(diào)查出來的直接原因進(jìn)行描述，一般表述為“事故直接原因是：……”。
2.6.1直接原因分析
將事故原因鏈上的各個因素（包括變壓器、斷路器、隔離開關(guān)等設(shè)計缺陷，電抗器的電抗率選擇等性能參數(shù)設(shè)計不合理，桿塔基礎(chǔ)型號選擇不合理等材料選擇不當(dāng)?shù)仍O(shè)計質(zhì)量不良的原因；絕緣子、變壓器繞組等制造質(zhì)量不良的原因；施工工藝、設(shè)備安裝質(zhì)量、基礎(chǔ)及結(jié)構(gòu)施工等施工質(zhì)量不良的原因；檢修程序不規(guī)范、更換零部件質(zhì)量不符合要求、未發(fā)現(xiàn)潛在故障隱患、驗收過程未嚴(yán)格把關(guān)等檢修質(zhì)量不良的原因；長時間過載運行、操作失誤、設(shè)備誤動或拒動等運行不當(dāng)?shù)脑?；檢驗檢測缺乏科學(xué)性和全面性等檢驗檢測能力不足的原因；雷擊、風(fēng)災(zāi)、洪水、雨雪冰凍等自然災(zāi)害的原因；蓄意制造事故、盜竊線路器材等外力破壞的原因；“黑客攻擊”“網(wǎng)絡(luò)勒索”等網(wǎng)絡(luò)安全的原因；其他可能導(dǎo)致設(shè)備事故的特殊因素）按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，分析事故當(dāng)事人的不安全行為或設(shè)備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)生的因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)程度。
結(jié)合設(shè)備全壽命周期，對原因進(jìn)行分類和分析，如設(shè)計質(zhì)量不良、制造質(zhì)量不良、安裝施工質(zhì)量不良、檢修維護質(zhì)量不良、運行不當(dāng)、自然災(zāi)害、外力破壞等，充分考慮設(shè)備故障可能產(chǎn)生的原因并進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)驗證。
對于家族性類型事故要寫清楚是哪一批次、哪一型號或哪一廠家生產(chǎn)的某一類型設(shè)備或部件。
可將相關(guān)實驗數(shù)據(jù)、技術(shù)鑒定材料和相關(guān)論證結(jié)論等簡要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴(yán)密，不能僅簡單描述、不做分析。
2.6.2事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
可引用具有相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)出具的檢驗檢測和鑒定結(jié)論，相關(guān)的證據(jù)和支撐數(shù)據(jù)以及材料作為附件。涉及設(shè)計、制造、運輸、安裝等歸屬于設(shè)備本身原因引發(fā)的電力設(shè)備事故，還需取得設(shè)備供應(yīng)商或第三方機構(gòu)出具的證明材料。
2.6.3其他可能因素排除
可引用事故屬地主管公共安全、氣象、地震等工作的政府部門或?qū)I(yè)機構(gòu)出具的證明材料，或通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除暴恐、人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響，重點分析排除社會和輿論關(guān)注的其他因素。（示例：××?。ㄊ?縣）氣象局出具《氣象證明》，說明事故期間所在地降雨、風(fēng)級、雷電等數(shù)據(jù)情況，排除突發(fā)災(zāi)害因素。）
2.6.4間接原因分析
間接原因分析可與有關(guān)責(zé)任單位存在的問題合并闡述，也可單獨分析闡述；重點分析事故單位、相關(guān)單位及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門在安全管理方面存在的問題，這些問題應(yīng)與事故的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。重點調(diào)查分析導(dǎo)致人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及人、物、環(huán)境的失配得以產(chǎn)生的原因，弄清為什么產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒能在事故前采取措施預(yù)防事故的發(fā)生。
2.7有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
2.7.1事故單位
詳細(xì)描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。
2.7.2有關(guān)部門
詳細(xì)描述有關(guān)部門在行政審批、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法和電力安全生產(chǎn)工作安排部署、專項整治、督促檢查、協(xié)調(diào)推進(jìn)等履行職責(zé)方面存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。
2.8對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
在原因分析的基礎(chǔ)上，確定事故發(fā)生的責(zé)任人及責(zé)任程度。根據(jù)其在事故發(fā)生過程中承擔(dān)責(zé)任的不同，可以分為直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任）。對責(zé)任人和責(zé)任單位的處理，應(yīng)做到事實清楚、證據(jù)確鑿、定性準(zhǔn)確、處理恰當(dāng)、程序合法、手續(xù)完備。
編制事故調(diào)查報告時，根據(jù)各地區(qū)與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)的配合情況，可以只單獨列出涉及到企業(yè)的相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，也可以將對公職人員的處理建議一并在事故調(diào)查報告中統(tǒng)一表述；同時，要對責(zé)任人員和責(zé)任單位的主要違法違規(guī)事實及違反的有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，編寫到事故調(diào)查報告中，做到對責(zé)任者責(zé)任認(rèn)定有充分的事實支撐，適用法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確（在正文或腳注中注明具體條款內(nèi)容），以利于汲取教訓(xùn)。處理建議按照以下順序排序：
（1）因在事故中死亡免予或不予追究責(zé)任人員；
（2）已被司法機關(guān)采取強制措施人員；
（3）建議移送司法機關(guān)處理的人員；
（4）對有關(guān)公職人員的處理建議（或處理情況）；
（5）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議；
（6）其他處理建議。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、性別、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管工作、任職時間、違法違規(guī)事實、負(fù)何種責(zé)任、違反何種規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何種規(guī)定（條款）、建議給予何種行政處罰。
2.9事故主要問題和教訓(xùn)
應(yīng)緊扣有關(guān)責(zé)任單位違法違規(guī)事實及履職過程中存在的主要問題，對事故原因鏈上的因素進(jìn)行分析，從企業(yè)主體責(zé)任落實、中介機構(gòu)合規(guī)經(jīng)營、政府及部門監(jiān)督管理等方面分析查找原因，總結(jié)提煉主要問題和教訓(xùn)，避免泛泛而談，以便更好舉一反三、解決問題、汲取教訓(xùn)。事故問題包括但不限于規(guī)劃設(shè)計、設(shè)備選型、設(shè)備采購、設(shè)備監(jiān)造、施工安裝、運行維護、試驗檢驗等方面的問題。事故教訓(xùn)包括但不限于貫徹落實安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守、風(fēng)險分析研判缺失、隱患排查治理不到位、安全投入不足、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、法規(guī)制度及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不完善、從業(yè)人員培訓(xùn)教育及日常監(jiān)督管理不到位等。一般和較大事故根據(jù)事故性質(zhì)和具體情況，可以與事故暴露出的問題一并闡述。
2.10事故整改和防范措施
應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故發(fā)生的直接原因和有關(guān)單位存在的主要問題、事故教訓(xùn)綜合研判，對事故發(fā)生單位、中介機構(gòu)及相關(guān)單位、政府（部門）在安全生產(chǎn)方面存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，在技術(shù)、管理和組織方面逐一提出整改和防范措施。包括但不限于以下幾個方面：
技術(shù)方面：從本質(zhì)安全的角度提出技術(shù)措施，改進(jìn)工藝流程和設(shè)備本質(zhì)安全。
管理方面：一是從健全設(shè)備安全管理長效機制，指導(dǎo)設(shè)備選型采購、安裝調(diào)試、日常維護、隱患管理及技術(shù)更新改造等工作；二是從加強設(shè)備質(zhì)量源頭管理，完善設(shè)備招投標(biāo)制度，嚴(yán)把設(shè)備準(zhǔn)入關(guān)，招標(biāo)投標(biāo)要明確要求設(shè)備廠商吸取相關(guān)事故教訓(xùn)，落實反事故防范措施；三是提出修改有關(guān)法規(guī)條款內(nèi)容、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和政策，以及改進(jìn)工作方法的建議。
組織方面：一是落實相關(guān)整改和防范措施，要具有可操作性，不應(yīng)把有關(guān)單位正常工作職責(zé)作為整改的措施；二是強化安全發(fā)展理念，健全完善政策措施，推動解決長期存在的深層次矛盾問題。
2.11附件
附件可以包括事故調(diào)查組成員名單及簽名表（調(diào)查組需考慮行業(yè)內(nèi)外專家、設(shè)備制造商專家等構(gòu)成，確保公平公正）、技術(shù)調(diào)查報告、管理調(diào)查報告、相關(guān)計算分析報告、仿真或?qū)嶒灧治鰣蟾妗?yīng)急處置評估報告、相關(guān)單位技術(shù)鑒定分析報告（檢測報告）、現(xiàn)場勘驗報告以及其他應(yīng)當(dāng)作為附件的材料。
技術(shù)調(diào)查報告主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括但不限于事故現(xiàn)場勘驗、檢驗檢測、仿真計算分析、實驗論證、技術(shù)原因分析、改進(jìn)措施等內(nèi)容。管理調(diào)查報告主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括但不限于事故單位管理情況、管理問題分析以及事故管理原因認(rèn)定、整改和防范措施等。
附件原則上不公開，鼓勵將附件的相關(guān)內(nèi)容在事故調(diào)查報告正文中體現(xiàn)。
3 報告編寫格式
3.1表述格式
事故調(diào)查報告格式應(yīng)當(dāng)符合《黨政機關(guān)公文格式》（GB/T 9704）要求；涉及的專業(yè)術(shù)語確需英文或英文縮寫表達(dá)的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明其中文詞意。
報告標(biāo)題字號字體為二號方正小標(biāo)宋簡體，回行時做到詞意完整、排列對稱、長短適宜，標(biāo)題多行排列時使用梯形或菱形，行間距為固定值28磅。
報告目錄字號字體為三號宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，“目錄”2字居中，中間空一全角空格；目錄內(nèi)的一級標(biāo)題字體為黑體、字號為小四，二級標(biāo)題和三級標(biāo)題字體為宋體、字號為小四；目錄內(nèi)字間距和行間距可根據(jù)頁面相應(yīng)調(diào)整，滿足美觀、大方要求；1頁的目錄不標(biāo)頁碼，2頁及以上的目錄頁碼單獨編號，并與正文頁碼區(qū)分開。
報告正文中文字體為仿宋_GB2312，英文字體為TimesNew Roman，字號為三號，報告內(nèi)段落首行縮進(jìn)2字符，段前、段后設(shè)置為0，行間距為固定值28磅。報告正文一級標(biāo)題為三號黑體，二級標(biāo)題為三號加粗楷體_GB2312，三級標(biāo)題及以下為三號加粗仿宋_GB2312；一級標(biāo)題、二級標(biāo)題、三級標(biāo)題、四級標(biāo)題、五級標(biāo)題依次采用“一、”“（一）”“1.”“（1）”“①”。事故調(diào)查報告頁邊距設(shè)置為：上3.7厘米、下3.5厘米、 左2.8厘米、右2.6厘米；正文設(shè)置兩端對齊。
報告的標(biāo)點符號和數(shù)字用法應(yīng)符合《標(biāo)點符號用法》（GB/T 15834）和《出版物上數(shù)字用法》（GB/T 15835）的要求；報告正文的阿拉伯?dāng)?shù)字字體為宋體；相關(guān)度量單位應(yīng)采用統(tǒng)一的格式。
3.2圖表數(shù)據(jù)及時間表述
圖片應(yīng)在其下方標(biāo)注編號和名稱，表格應(yīng)在其上方標(biāo)注編號和名稱，編號應(yīng)從前向后統(tǒng)一排序，如：“圖1、圖2……”或“表1、表2……”，名稱格式為“圖（表）+編號+空格+圖片或表格名稱”，字體為宋體，字號為四號，如：圖1 事故位置示意圖。
事故調(diào)查報告正文時間統(tǒng)一采用北京時間，表述方式為“年、月、日、時、分”，對時間精度要求較高時，可在“分”后增加“秒”的表述，如：2022年9月20日17時25分36秒或09時05分08秒。如時間認(rèn)定比較困難，在時或分后加“許”。
3.3腳注
腳注應(yīng)符合《科技報告編寫格式》（GB/T 7713.3）的要求。具體格式：字體為宋體，字號為小五號，行距為單倍行距，段落頂格寫，無首行縮進(jìn)，也無左縮進(jìn)，序號后空一個字符，使用中文狀態(tài)下標(biāo)點符號；全篇腳注序號從“[1]”開始連續(xù)排序；法規(guī)條款全引用或部分引用，都用冒號引出，不用引號或逗號，如：[1] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第××條：……。
