1、事故經(jīng)過(guò)

1998年2月7日20時(shí)46分，某化工廠電儀車(chē)間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車(chē)間2號(hào)高爐爐頂超壓放散閥任務(wù)后，立即帶上工具，趕到檢修現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)班操作工楊某與趙某遂將控制系統(tǒng)由自動(dòng)改為手動(dòng)，并進(jìn)行了開(kāi)關(guān)閥門(mén)試驗(yàn)。試驗(yàn)完成后，確定了故障檢修點(diǎn)，張某與楊某口頭約定不再啟動(dòng)自動(dòng)閥門(mén)。這時(shí)，張某開(kāi)始檢修，李某負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。23時(shí)15分，高爐原料罐已裝好原料向爐內(nèi)放料開(kāi)車(chē)，于是，楊某就按照常規(guī)將系統(tǒng)由手動(dòng)改為自動(dòng)，自動(dòng)放散閥自動(dòng)關(guān)閉，液壓缸推桿下移，張某頓時(shí)疼昏過(guò)去，雖被及時(shí)送醫(yī)院救治，但落下了終身殘廢。

2、事故原因

（1）電儀車(chē)間儀表工張某嚴(yán)重違反設(shè)備安全檢查規(guī)程。檢修作業(yè)不辦證，也不掛“禁止啟動(dòng)”警示牌，只是與操作人員口頭協(xié)議交待一下了事。操作人員在接到開(kāi)車(chē)指令后一時(shí)疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發(fā)生的主要原因。

（2）檢修作業(yè)監(jiān)護(hù)人李某嚴(yán)重失職。沒(méi)有盡職盡責(zé)，對(duì)違章作業(yè)，違章操作視若罔聞，沒(méi)有及時(shí)阻止，未起到監(jiān)護(hù)人的作用，是發(fā)生此次事故的重要原因。

（3）操作人員楊某嚴(yán)重違反操作法，開(kāi)車(chē)前對(duì)檢修的設(shè)備閥門(mén)不認(rèn)真仔細(xì)檢查，不驗(yàn)收不確認(rèn)，接到指令盲目開(kāi)車(chē)，思想麻痹大意，是造成此起傷害事故的另一個(gè)重要原因。

（4）維修工嚴(yán)重違反設(shè)備安全檢修規(guī)程，操作人員嚴(yán)重違反操作法，說(shuō)明該廠安全管理不嚴(yán)格，員工安全技術(shù)素質(zhì)低，安全意識(shí)差。該廠重生產(chǎn)輕安全的思想嚴(yán)重，也是此起傷害事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。