詢問時間：    年   月 日 時 分至 日 時 分       第    次詢問

詢問地點：                                                       

被詢問人姓名：       性別：    年齡：    身份證號：              

工作單位：                                        職務(wù)：         

住址：                                            電話：         

詢問人：              單位及職務(wù)：                               

記錄人：              單位及職務(wù)：                               

在場人：                                                         

我們是        安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的執(zhí)法人員         、         ，證件號碼為           、           ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就                                                              的有關(guān)問題向您了解情況，您有如實回答問題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請回避的權(quán)利。您聽清楚了嗎？

詢問記錄：                                                       

 

詢問人（簽名）：                       記錄人（簽名）：             

 

被詢問人（簽名）：                                年 月 日