當事人：
營業(yè)執(zhí)照或其他資質(zhì)證明： 編號： 組織機構(gòu)代碼(身份證) 號：
法定代表人（負責人）： 性別： 職務(wù)：
地址(住址)： 郵編 電話：
你 (單位)
違反了《 》第 條第 款 項的規(guī)定，依據(jù)《 》第 條第 款第 項的規(guī)定，決定給予下列行政處罰：
1．
2．
罰款按下列第 項方式繳納：
1．當場繳納。
2．自即日起十五日內(nèi)將罰款交到 ，地址：
帳號： 。逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第(一)項的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并依法申請人民法院強制執(zhí)行。
如對本決定不服?？梢杂诮拥奖緵Q定書之日起六十日內(nèi)，向 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局或者 人民政府申請行政復(fù)議，也可以于 內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟。
處罰地點：
當事人(簽字)：
執(zhí)法人員(簽字) ：
(印章)
年 月 日
案件協(xié)查函
