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鑒于                                                                     

                                                                         原因，根據(jù)                                                                        

                                                                      的規(guī)定，本部門決定對下列物品或場所進(jìn)行控制：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本部門將于       日內(nèi)對被控制的物品或場所依法作出處理決定。此前，你單位不得銷毀或使用被控制的物品或場所，并負(fù)有安全保障責(zé)任。如不服本控制決定，可依法申請行政復(fù)議或向人民法院起訴，但不影響本控制決定的執(zhí)行.

當(dāng)事人簽收：                            衛(wèi)生行政部門名稱并蓋章

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