案? 由：????????????????????????????????? ????????????

調查時間：????? 年??? 月???? 日至????? 年???? 月??? 日

調 查 人：?????????????????????? ?????????????????????

調查機構：?????????????????????? ?????????????????????

當事人情況：????????? ????????????????????????????????

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調查事實及證據(jù)：???????????????? ?????????????????????

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處理建議及依據(jù)：??????????????? ??????????????????????

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調查機構負責人簽名：??

機關負責人意見：?????????????? ???????????????????????

機關負責人簽名：??

說???? 明

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1．“當事人情況”欄，填寫當事人的姓名、性別、年齡、住址、單位、職業(yè)、職務、聯(lián)系地址、電話等；或單位名稱、法定代表人的姓名和職務、單位地址、電話等。

2．“調查事實及證據(jù)”欄，填寫調查確認的違法時間、地點、行為、后果等違法事實及有關證據(jù)等。

3．“處理建議及證據(jù)”欄，填寫調查機構對案件的處理建議及所依據(jù)的法律、法規(guī)，調查機構負責人應簽名或蓋章。

4．“機關負責人意見”欄，行政機關負責人應簽名或蓋章。