| 填報單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（蓋章） | 報告日期 | |||||||
| 事故基本情況 | ||||||||
| 事故發(fā)生 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日期、時間 | 事故發(fā)生地點 | |||||||
| 事故分類 | □質(zhì)量????? □安全 | 初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元） | ||||||
| 事故類型 | 事故發(fā)生部位 | |||||||
| 事故簡要經(jīng)過原因初步分析 | ||||||||
| 工?? ???程????? 概????? 況 | ||||||||
| 工程名稱 | 工程類型 | |||||||
| 工程規(guī)模 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（m2） | 工程造價（萬元） | |||||||
| 結(jié)構(gòu)類型 | 開工日期 | |||||||
| 基本建設(shè)程序履行概況 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無??? 立項 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 用地許可證 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無 規(guī)劃許可證 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無 施工許可證 | ||||
| □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無 招標(biāo)投標(biāo) | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 施工圖審查 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 質(zhì)量監(jiān)督 | □??? ? 有? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□ 無? 安全監(jiān)督 | |||||
| 建設(shè)單位 | ||||||||
| 勘查單位 | 資質(zhì)等級 | |||||||
| 設(shè)計單位 | 資質(zhì)等級 | |||||||
| 施工單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（總包） | 資質(zhì)等級 | |||||||
| 施工單位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（分包） | 資質(zhì)等級 | |||||||
| 項目經(jīng)理 | 資質(zhì)等級 | 項目安全員 | ||||||
| 監(jiān)理單位 | 資質(zhì)等級 | |||||||
| 項目總監(jiān) | 總監(jiān)代表 | |||||||
施工傷亡事故快報表（續(xù)表）
| 事故傷亡人員情況 | ||||||||
| 死亡人員人數(shù) | ||||||||
| 總?cè)藬?shù) | 職工人數(shù) | 非職工人數(shù) | ||||||
| 重傷人員人數(shù) | ||||||||
| 總?cè)藬?shù) | 職工人數(shù) | 非職工人數(shù) | ||||||
| 職工傷亡人員情況 | ||||||||
| 姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 用工形式 | 進(jìn)場日期 | 傷亡情況 | ||
| 非職工傷亡人員情況 | ||||||||
| 姓名 | 性別 | 年齡 | 身份證號碼 | 傷亡情況 | ||||
填表說明
1、此表由建設(shè)部制定。在發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，應(yīng)及時、如實地向負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、建設(shè)行政主管部門等有關(guān)部門報告：特種設(shè)備發(fā)生事故的，還應(yīng)當(dāng)同時向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門報告。實行施工總承包的建設(shè)工程，由總承包單位負(fù)責(zé)上報事故。事故快報表須在重大傷亡事故發(fā)生后24小時內(nèi)報送實施建設(shè)工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)。
2、工程類型填寫：房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程、拆除工程、其他。
3、事故類型填寫：物體打擊、車輛傷害、機(jī)具傷害、起重傷害、 觸電、高處墜落、坍塌、中毒和窒息、火災(zāi)和爆炸、其他傷害。
4、填選擇項時，在相關(guān)的“□“處打”√“。
5、職工傷亡人員是指與工程有關(guān)各類人員（包括臨時工）、非職工傷亡人員指與工程無關(guān)的社會人員。
隱患匯總及治理驗證效果評估記錄隱患匯總及治理驗證效果評估記錄（臺…生產(chǎn)場所臨界量表庫區(qū)（庫）臨界量表貯罐區(qū)（貯罐）臨界量表危險化學(xué)物品混存性能互抵表甲類物品庫房與建筑物的防火間距表庫房的耐火等級、層數(shù)和建筑面積表
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標(biāo)考核表
