被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號：
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序號
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檢查項目
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檢查標準
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檢查情況
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整改結果
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1
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作業(yè)占下方易燃物是否清理干凈
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2
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遞送電焊導線和氣焊軟管，是否在切斷電源或汽源后用繩索提吊
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3
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切割的工件、余料是否固定牢固
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4
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點焊的物體不得移動
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5
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人員是否站在穩(wěn)固、安全處作業(yè)
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6
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高處焊接作業(yè)，是否設專人進行拉合閘和調節(jié)電流工作
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注：同時按24號表“高處作業(yè)”，40號表“焊接、切割與熱處理”表檢查
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負責人（簽名）： 年 月 日
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核查結論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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