單位工程（施工現(xiàn)場(chǎng)）名稱：                                                                                         年     月     日    

序 號(hào)	檢 查 項(xiàng) 目		扣    分    標(biāo)    準(zhǔn)	應(yīng)得 分?jǐn)?shù)	扣減 分?jǐn)?shù)	實(shí)得 分?jǐn)?shù)
1	保     證     項(xiàng)     目	施工方案	模板工程無(wú)施工方案或施工方案未經(jīng)審批的扣10分. 未根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對(duì)性安全措施的扣8分.	10
2		支撐系統(tǒng)	現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)無(wú)設(shè)計(jì)計(jì)算扣6分. 支撐系統(tǒng)不符合設(shè)計(jì)要求的扣10分.	10
3		立柱穩(wěn)定	支撐模板的立柱材料不符合要求的扣6分. 立柱底部無(wú)墊板或用磚墊高的扣6分. 不按規(guī)定設(shè)置縱橫向支撐的扣4分. 立柱間距不符合規(guī)定的扣10分.	10
4		施工荷載	模板上施工荷載超過(guò)規(guī)定的扣10分. 模板上堆料不均勻的扣5分.	10
5		模板存放	大模板存放無(wú)防傾倒措施的扣5分.. 各種模板存放不整齊、過(guò)高等不符合安全要求的扣5分.	10
6		支拆模板	2m以上高處作業(yè)無(wú)可靠立足點(diǎn)的扣8分. 拆除區(qū)域未設(shè)置警戒線且無(wú)監(jiān)護(hù)人的扣5分. 留有未拆除的懸空模板的扣4分.	10
		小計(jì)		60

 

序 號(hào)	檢 查 項(xiàng) 目		扣    分    標(biāo)    準(zhǔn)	應(yīng)得 分?jǐn)?shù)	扣減 分?jǐn)?shù)	實(shí)得 分?jǐn)?shù)
7	一   般   項(xiàng)   目	模板驗(yàn)收	模板拆除前未經(jīng)拆模申請(qǐng)批準(zhǔn)的扣5分. 模板工程無(wú)驗(yàn)收手續(xù)的扣6分. 驗(yàn)收單無(wú)量化驗(yàn)收內(nèi)容的扣4分. 支拆模板未進(jìn)行安全技術(shù)交底的扣5分.	10
8		混凝土 強(qiáng)度	模板拆除前無(wú)混凝土強(qiáng)度報(bào)告的扣5分. 混凝土強(qiáng)度未達(dá)規(guī)定提前拆模的扣8分.	10
9		運(yùn)輸?shù)缆?/div>	在模板上運(yùn)輸混凝土無(wú)走道墊板的扣7分. 走道墊板不穩(wěn)不牢的扣3分.	10
10		作業(yè)環(huán)境	作業(yè)面孔洞及臨邊無(wú)防護(hù)措施的扣10分. 垂直作業(yè)上下無(wú)隔離防護(hù)措施的扣10分.	10
		小計(jì)		40
檢查項(xiàng)目合計(jì)				100

    注：1.每項(xiàng)最多扣減分?jǐn)?shù)不大于該項(xiàng)應(yīng)得分?jǐn)?shù)；  
    2．保證項(xiàng)目有一項(xiàng)不得分或保證項(xiàng)目小計(jì)得分不足40分的，檢查評(píng)分表計(jì)零分；  
    3．該表?yè)Q算到表3.0.1 后得分 = 10×該表檢查項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)合計(jì)/100  

                                    檢查人：