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申請(qǐng)單位
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施工單位
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相關(guān)單位
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裝置或區(qū)域
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試壓設(shè)備
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試壓介質(zhì)
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壓力等級(jí)
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作業(yè)時(shí)間
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年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
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作業(yè)內(nèi)容
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風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
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風(fēng)險(xiǎn)削減措施
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確認(rèn)（〇/×）
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生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)
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1
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無(wú)試壓方案
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要求施工單位提供試壓方案
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2
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未告知相關(guān)單位
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及時(shí)告知相關(guān)單位
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3
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未對(duì)試壓設(shè)備進(jìn)行有效隔離
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待試設(shè)備與無(wú)關(guān)系統(tǒng)已用盲板或采取其他措施隔開(kāi)
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4
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盛裝易燃介質(zhì)的設(shè)備在氣壓試驗(yàn)前，未進(jìn)行處理
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盛裝易燃介質(zhì)的設(shè)備，在氣壓試驗(yàn)前，必須采用蒸汽或者其他有效的手段進(jìn)行徹底的清洗、置換并且取樣分析合格
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5
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無(wú)關(guān)人員受傷害
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劃定禁區(qū)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入
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6
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未有應(yīng)急措施
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同施工單位制定應(yīng)急措施、并配備有關(guān)器材
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其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：
申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)
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1
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作業(yè)人員不清楚作業(yè)內(nèi)容
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進(jìn)行技術(shù)交底
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2
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未進(jìn)行試壓前的檢查
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確認(rèn)所有焊口無(wú)損檢測(cè)合格，盲板厚度、螺栓強(qiáng)度及緊固程度符合要求
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3
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試壓介質(zhì)不符合要求
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以純凈水、空氣、惰性氣體為試壓介質(zhì)
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4
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試驗(yàn)壓力超設(shè)計(jì)值
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嚴(yán)格按試壓方案進(jìn)行試壓
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5
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升壓速度過(guò)快
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升壓應(yīng)緩慢，試壓泵和記錄儀有專(zhuān)人記錄和監(jiān)護(hù)
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6
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排水排氣口設(shè)置不合理
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排放不得影響周邊環(huán)境
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7
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泄漏處理時(shí)未泄壓
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更換墊片和緊固螺栓不得帶壓作業(yè)
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8
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用電設(shè)備無(wú)專(zhuān)人操作
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用電設(shè)備使用的電源線、開(kāi)關(guān)箱由專(zhuān)業(yè)電工布置，接零接地良好
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其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：
施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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需使用的個(gè)人防護(hù)用品：（打√）
□安全帽； □護(hù)目鏡； □防飛濺面罩； □防護(hù)鞋； □防酸堿服； □自背式空氣呼吸器； □焊工頭盔； □手套； □安全帶； □逃生器； □耳塞； □便攜式氣體檢測(cè)儀； □其它：
申請(qǐng)單位單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)準(zhǔn)備：我對(duì)以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名（簽名）
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工種
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持證情況
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監(jiān)
護(hù)
人
員
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姓名（簽名）
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工種(崗位)
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作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。
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施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：
年 月 日 時(shí) 分
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相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：
年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：
年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位領(lǐng)導(dǎo)審批：
年 月 日 時(shí) 分
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完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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簽字：
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2、本作業(yè)票保存期為一年
高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險(xiǎn)作業(yè)工作票更換配電變壓器工作票測(cè)量工作工作票工作終結(jié)工作票線路附件安裝工作票緊線作業(yè)工作票放線作業(yè)工作票
工作票的種類(lèi)及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項(xiàng)動(dòng)火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
