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電力系統(tǒng)事故案例

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事故案例
汽機專業(yè)事故案例
鍋爐專業(yè)事故案例
電氣專業(yè)事故案例
電力系統(tǒng)事故案例介紹
備注：1
汽機專業(yè)事故案例
備注：2
1.事故經(jīng)過： 2011年4月2日 某發(fā)電公司＃3機組（1000MW）臨檢后啟動，4：59 汽機轉(zhuǎn)1360rpm時，DCS發(fā)“發(fā)電機密封油膨脹箱液位高”報警，運行于是對密封油膨脹箱采取放油處理。5：26報警消失。 07：53  DCS再發(fā)“發(fā)電機密封油膨脹箱液位高”報警，因機組啟動操作多，主值只對報警進行了確認，未檢查確認油位高的原因，也未安排巡檢檢查發(fā)電機消泡箱油位、主機油箱油位等情況。
一、某電廠1000MW汽輪機軸瓦烏金損傷事故
備注：3
16：12 機組負荷618MW，汽輪機跳閘，首出原因“汽輪機潤滑油壓低”，轉(zhuǎn)速到零后，因主機油箱油位低使交、直流油泵不能打油，潤滑油壓低而盤車投不上，事后檢查各軸瓦、烏金均有較大程度損傷。
一、某電廠1000MW汽輪機軸瓦烏金損傷事故
備注：4
2.事故原因： 運行人員對機組運行狀態(tài)和異常情況不敏感，在多次發(fā)“電機密封油膨脹箱液位高”報警時，未引起重視，未檢查相關參數(shù)，未對油位高的原因和危害進行分析，只是簡單的排油降低油位了事，未消除隱患。交接班制度執(zhí)行不嚴格，巡回檢查制度執(zhí)行不嚴格，不認真、不到位。運行人員責任心不足，異常分析能力差，事故和應急處置能力差。 
一、某電廠1000MW汽輪機軸瓦烏金損傷事故
備注：5
1.事故經(jīng)過：  2007年1月29日 某電廠A級檢修項目全部結(jié)束， 設備部汽機專業(yè)提交B真空泵試運申請單。 1月30日14：00主值安排巡檢恢復B真空泵系統(tǒng)。1 4：30分系統(tǒng)檢查完畢，啟動B 真空泵試運，啟動后DCS發(fā)“汽水分離器液位低”信號，運行監(jiān)盤人員對此信號進行了確認，未安排檢 查。 1月30日18：30左右，中班副值發(fā)現(xiàn)8B真空泵的分離器液位一直存在低報警，懷疑是信號問題，聯(lián)系熱控人員檢查，熱控告等待白天再處理，副值也就未安排巡檢人員就地檢查。 
二、某電廠真空泵葉輪等部件變形損壞事故
備注：6
1月30日，21：18 B真空泵跳閘，副值令巡檢去就地檢查開關，發(fā)現(xiàn)長延時保護動作；就地檢查真空泵泵體溫度高，分離器液位8厘米左右（正常28CM左右）。聯(lián)系機務手動盤車，盤不動，事后解體檢查發(fā)現(xiàn)泵內(nèi)葉輪等部件變形。
二、某電廠真空泵葉輪等部件變形損壞事故
備注：7
2.事故原因：未按系統(tǒng)檢查卡恢復系統(tǒng)，致使氣水分離器補水電磁閥前手動門未開。 運行人員責任心不足，異常分析能力差，事故和應急處置能力差。
 
二、某電廠真空泵葉輪等部件變形損壞事故
備注：8
運行人員在檢查出汽水分離器水位低時，未嚴格執(zhí)行集控運行規(guī)程規(guī)定， 真空泵分離器水位低報警時，應立即就地檢查，并應立即開電磁閥旁路補水至正常水位，否則手動啟動備用真空泵，停用原運行泵氣水分離器補水手動門未開，試運后補水中斷造成水泵長時間在缺水情況下運行產(chǎn)生汽蝕現(xiàn)象，同時泵體內(nèi)水溫升高造成內(nèi)葉輪等部件變形產(chǎn)生磨察導致設備損壞。
二、某電廠真空泵葉輪等部件變形損壞事故
備注：9
1.事故經(jīng)過：   2006年3月26日10：00某電廠#8機組C級檢修后，按試運計劃要求，主值準備啟動循環(huán)水系統(tǒng)，進行循環(huán)水泵帶負荷試轉(zhuǎn)。 2006年3月26日10：50， #8機組A、B循環(huán)泵電機測絕緣合格后送電。循環(huán)水系統(tǒng)準備恢復運行，系統(tǒng)管道注水完畢。 2006年3月26日11：41  主值將凝汽器循環(huán)水入口門開至50％，出口門開至30％。11時43分啟順啟A循環(huán)水泵，
三、循環(huán)水管道法蘭及膨脹伸縮節(jié)嚴重變形損壞事故
備注：10
    11時44分，巡檢匯報循環(huán)水入口門處漏水嚴重，立即停A循環(huán)水泵，并關閉凝汽器循環(huán)水入、出口門。就地檢查發(fā)現(xiàn)B流道入口門后法蘭呲開（事后檢查，該流道入口門后法蘭及膨脹伸縮節(jié)嚴重變形損壞）。
三、循環(huán)水管道法蘭及膨脹伸縮節(jié)嚴重變形損壞事故
備注：11
2.事故原因：   當值主值未嚴格執(zhí)行操作票， 導致在循環(huán)水泵啟動過程中，低壓凝汽器B流道空氣積聚，主值見循環(huán)水母管壓力高，兩次開大凝汽器循環(huán)水A、B流道入口門（出口門維持原開度），使門后壓力迅速升高，凝汽器內(nèi)空氣瞬間壓縮，引起氣水沖擊，使凝汽器循環(huán)水B流道入口門后法蘭及其膨脹節(jié)嚴重損壞。 
三、循環(huán)水管道法蘭及膨脹伸縮節(jié)嚴重變形損壞事故
備注：12
以上事件暴露的問題：人員技能水平不足，知識掌握不扎實；異常情況的敏感性差，缺乏分析。“三票三制”執(zhí)行不嚴格。
三、循環(huán)水管道法蘭及膨脹伸縮節(jié)嚴重變形損壞事故
備注：13

鍋爐專業(yè)事故案例
備注：14
1.事故經(jīng)過：
    16：18  停運＃1爐F磨煤機交檢修處理加載油管漏油缺陷。 16：21 ＃1爐E磨煤機跳閘，首出潤滑油壓低，派人就地檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在啟動E給煤機時發(fā)現(xiàn)啟動不了，立即通知檢修人員處理。在此期間鍋爐給煤量由210t/h瞬時降到147t/h后回升到177t/h，＃1機組負荷在下降，鍋爐汽溫、汽壓、給水流量等運行參數(shù)在緩慢下降，但仍在正常范圍內(nèi)。
  一、某電廠#1機組主汽溫度高跳閘事故
備注：15
     16：24   AGC控制方式因＃1機主汽壓力偏差大跳為基本控制方式，協(xié)調(diào)自動退出，16：26解給水自動為手動調(diào)整，機組負荷穩(wěn)定在400MW。過熱汽溫降至522℃，啟動分離器出口過熱度控制在19℃，過熱器一、二級減溫水調(diào)整門自動關閉，并由自動跳為手動。 16：32   ＃1爐F磨煤機加載油管漏油缺陷處理完畢，啟動＃1爐F磨煤機，給煤量加到207t/h，過熱器溫542℃，啟動分離器出口過熱度19℃，開啟過熱器一、二級減溫水調(diào)門調(diào)整汽溫，并且上升趨勢快，立即全開減溫水調(diào)閥。
  一、某電廠#1機組主汽溫度高跳閘事故
備注：16
     16：36   ＃1爐過熱器A側(cè)出口汽溫600℃，鍋爐MFT動作，5012、5013開關跳閘，＃1發(fā)電機滅磁開關聯(lián)跳，＃1發(fā)電機解列。
  一、某電廠#1機組主汽溫度高跳閘事故
備注：17
2.事故原因分析
16：18   ＃1爐F磨煤機因加載油管漏油停運交檢修處理，16：21 ＃1爐E磨煤機跳閘后因不能立即恢復運行，是此次MFT的起因。
當時即將進入晚高峰，由于D、E、F磨煤機退出運行，機組當時實際負荷與計劃值偏差較大，在啟動F磨煤機加負荷過程中，爐內(nèi)熱負荷增加較快，導致汽溫上升較快，監(jiān)盤人員監(jiān)視調(diào)準不及時，未控制好汽溫是導致MFT動作的直接原因。
  一、某電廠#1機組主汽溫度高跳閘事故
備注：18
機組協(xié)調(diào)控制自動調(diào)節(jié)特性不好，出現(xiàn)跳磨煤機等擾動后，需要退出協(xié)調(diào)方式切手動調(diào)節(jié)，參數(shù)調(diào)節(jié)不穩(wěn)，當協(xié)調(diào)退出時給運行人員增加非常大的操作量。
機組發(fā)生異常情況下，各監(jiān)盤人員之間相互協(xié)調(diào)不夠。
在機組運行方式改變后，對可能發(fā)生的危險點預控認識不足。
  一、某電廠#1機組主汽溫度高跳閘事故
備注：19
3、暴露的問題：
運行人員技能不足，機組發(fā)生異常情況時的應變能力差。
AGC、CCS、減溫水等自動裝置調(diào)節(jié)特性不好。
監(jiān)盤人員之間的協(xié)調(diào)溝通不夠，操作配合缺乏默契。

一、某電廠#1機組主汽溫度高跳閘事故
備注：20
1.事故經(jīng)過：
     11:15，＃2機A小機#3瓦X向振動開始跳變，最高波動到300um，就地測振無異常，聯(lián)系設管部熱工維護人員處理，并要求解除該點跳小機保護。 11:59 ＃2機A小機跳閘，首出“振動高” (查2A汽泵組#3瓦X向振動波動到280um)，電泵聯(lián)啟正常。因中間點溫度很快上升到450℃（保護定置為457℃），12:00緊急停止＃2爐E磨，投入＃2爐A/B層等離子助燃，并入電泵運行，手動調(diào)整給水流量。
   二、某電廠#2爐“給水流量低”MFT動作
備注：21
    12:01調(diào)整總煤量在140T/H，負荷為470MW，12:05給水流量1265T/H，中間點392℃，過熱度17℃，煤水比9.0。手動調(diào)整＃2機B汽泵轉(zhuǎn)速（4000rpm↓3800 rpm↓ 3500 rpm），降低給水量至1000T/H。 12:06發(fā)現(xiàn)給水流量下降過快，迅速增加2B汽泵出力，給水流量仍持續(xù)下降，檢查發(fā)現(xiàn)2B小機低壓調(diào)門全開、高壓調(diào)門未開啟；同時適當調(diào)低電泵勺管開度。12:08 #2爐MFT動作，首出“給水流量低”（給水流量低≤540t/h延時3秒），機組保護聯(lián)鎖動作正常。
   二、某電廠#2爐“給水流量低”MFT動作
備注：22
2.事故原因分析   事故發(fā)生后，公司安全監(jiān)察部按照“四不放過”的原則，當天下午組織發(fā)電運行部當班人員及專業(yè)主管、設備管理部專業(yè)主任及主管對＃2機組跳閘原因進行了調(diào)查分析。
    二、某電廠#2爐“給水流量低”MFT動作
備注：23
1）#2機A汽泵跳閘是本次事故的誘因，A汽泵跳閘后，分離器溫度迅速大幅上漲，運行人員大量加水降溫后，在給水流量回調(diào)的過程中，運行人員設定降低#2機B小機轉(zhuǎn)速幅度過大，同時由于擔心電泵“搶水”，造成汽泵“憋泵”不出力，又錯誤地調(diào)低了電泵勺管開度，造成總給水流量下降過快，是給水流量低MFT保護動作的直接原因。
   二、某電廠#2爐“給水流量低”MFT動作
備注：24
2）#2機A小機誤發(fā)振動信號，A小機跳機是本次事件的誘發(fā)原因，鑒于振動探頭經(jīng)常誤發(fā)信號，而專業(yè)上未采取有效措施。A小機跳機定為責任二類障礙。
3）＃2機B小機高壓調(diào)門閉鎖，影響了2B汽泵的調(diào)節(jié)能力，給事故處理操作帶來了一定影響。
    二、某電廠#2爐“給水流量低”MFT動作
備注：25
應吸取的教訓： 
 1）加強運行人員的技術培訓，提高運行人員的實際操作技術水平。 2）做好各類典型事故的事故預想和危險點的分析。認真組織開展事故演練，提高運行人員的事故處理能力。3）進一步優(yōu)化CCS調(diào)節(jié)性能。
    二、某電廠#2爐“給水流量低”MFT動作
備注：26

三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：27
1.事故經(jīng)過： 
    01：00，接班后本班為節(jié)省部分優(yōu)質(zhì)煤，逐步增加C、D磨煤機燒本省劣質(zhì)煤，減小B、E磨煤優(yōu)質(zhì)煤。 01：57開始發(fā)現(xiàn)D磨一次風流量逐步下降，磨煤機差壓較高，立即將D磨煤機給煤量降低同時調(diào)整D磨冷熱風門擋板著手吹通D磨，同時對所有磨煤機進行一次排渣，發(fā)現(xiàn)無異常。 02：53發(fā)現(xiàn)C磨煤機一次風流量也逐步下降，磨煤機差壓也較高，立即將C磨煤機給煤量降低也著手吹通C磨，同時再次對C、D磨煤機進行一次排渣未發(fā)現(xiàn)異常。
三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：28
     03：57將C磨停運，將B層等離子投入。03：59啟動A磨煤機運行，維持負荷 300MW。 04：01   發(fā)現(xiàn)＃1爐分離器溫度從389度開始快速上漲，立即將給水切至手動增加給水量，最高至1100 T/H，已達到汽泵的出力極限，為防止損壞汽泵，維持給水流量1100 T/H，同時將給煤量快速減小，減少送風量，降一次風壓。
三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：29
  04：05停運E磨。04：06停運B磨。04：06分離器溫度最高至453.7度后回落。04：06＃1B一次風機喘振跳閘，D磨煤機因一次風流量低跳閘，立即增加＃1A一次風機出力，調(diào)整好鍋爐工況。 04：07分離器水位開始快速上升，立即減小主給水量，最小至543 T/H，已到低流量的保護定值，增加給水流量至590 T/H左右，準備啟動B磨。 04:12，#1爐分離器水位13.2M，鍋爐MFT動作，汽機跳閘，＃1發(fā)變組解列，廠用電快切成功.
三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：30
2.事故原因分析：
由于#1爐分離器水位高造成#1爐MFT動作；
＃1爐C 、D磨內(nèi)煤質(zhì)太差，雜質(zhì)太多，導致磨排渣口堵住。
＃1機電泵及＃1A汽泵均在檢修中，僅＃1B汽泵運行，運行方式特殊，在事故處理時調(diào)節(jié)余量不夠。
三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：31
事故原因分析（續(xù)）：
＃1機CCS調(diào)節(jié)不靈敏，在＃1機CCS投入時，汽壓和分離器溫度超限，調(diào)節(jié)太慢。
一次風機特性較差，難適應機組負荷及工況大幅變化。
三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：32
吸取的教訓：
提高檢修質(zhì)量，保證給水泵正常運行及備用。
改善來煤質(zhì)量，減少原煤中雜質(zhì)，保證磨煤機正常運行。
進一步優(yōu)化CCS調(diào)節(jié)性能。
提高運行人員操作水平，加強事故處理的培訓；
加強對特殊運行工況的事故預想及演練。
三、某電廠#1爐“啟動分離器水位高”MFT動作
備注：33

電氣專業(yè)事故案例
備注：34
1.事故經(jīng)過：
1.1工作安排階段；
1.2操作票生成階段；
1.3操作票執(zhí)行階段
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：35
1.1工作安排階段：
1）4月29日，電廠運行部通過OA系統(tǒng)將《關于6kV61C段母線停電工作安排》下達各值，規(guī)定： 5月1日運行白班進行6kV61C段母線停電操作； 5月1日運行中班完成6kV61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：36
2）5月1日 A）運行白班（乙值）完成了6kV61C段母線上所有負載轉(zhuǎn)移操作，剩余兩項操作未進行（即“備用電源開關61C02停電”和“6kV61C段母線PT停電”） 。 B）運行專工口頭通知,要求： a.運行中班（甲值）完成6kV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用操作，暫不掛接地線； b.5月2日，運行白班完成母線轉(zhuǎn)檢修的操作；
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：37
 3）5月1日16:00運行中班（甲值）接班后，值長按照運行專工的口頭通知，安排吳某某（實習集控副值，傷者）擔任監(jiān)護人、李某某（巡檢B崗，死者）擔任操作人，執(zhí)行“6kV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用”的操作，同時要求兩人在寫票和操作中遇到問題應及時向運行專工匯報。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：38
1.2操作票生成階段：
1）監(jiān)護人在微機上填寫了操作票，打印、手寫編號、簽名；
2）操作人簽名；
3）19:00，值長詢問監(jiān)護人得知已經(jīng)與運行專工確認了“母線轉(zhuǎn)冷備用”的操作任務后，簽字批準了操作票。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：39
1.3 操作票執(zhí)行階段：
1）19:05，操作人與監(jiān)護人開始操作。在操作過程中，發(fā)現(xiàn)6kV61C段備用電源PT柜門打不開，監(jiān)護人未向值長報告，直接電話聯(lián)系運行專工，運行專工答復找檢修處理。
2）監(jiān)護人通知了檢修人員（上海檢修公司南京項目部電氣班）。檢修人員使用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了6kV61C段備用電源PT柜電磁鎖及柜門，離開6kV開關室；
3）19:26，操作人未驗電就在6kV61C段備用電源進線PT上端頭（帶電?。旖拥鼐€，致使慘劇發(fā)生，造成監(jiān)護人吳某某（實習集控副值）重傷、巡檢B崗李某某死亡。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：40
2.暴露問題2.1工作安排階段2.2操作票生成階段2.3操作票執(zhí)行階段2.4整個操作過程嚴重違反了集團公司有關防止電氣誤操作事故的規(guī)定
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：41
2.1工作安排階段：
1）值長不清楚操作人員的操作資格和技能水平，指派了沒有操作權限、不是工作票許可人的李某某當操作人。違反了電廠《崗位工作標準》和運行部《電氣防誤操作措施》（所有電氣操作均應由具備電氣操作監(jiān)護人及工作票許可人資格的人員擔任）的規(guī)定。2）值長不熟悉電氣系統(tǒng)，不知道如何進行空載運行母線轉(zhuǎn)冷備用的操作，而是要求“遇到問題應及時向運行專工匯報”，沒有履行《運行部值長安全生產(chǎn)職責》規(guī)定的職責。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：42
3）值長技能水平和安全素質(zhì)與廠部規(guī)定的值長崗位職責嚴重不符。
4）運行專工口頭通知改變了已經(jīng)批準的工作計劃，即將5月1日應由運行中班完成“母線轉(zhuǎn)檢修”的操作改為“母線轉(zhuǎn)冷備用”，卻未作明確的書面要求。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：43
2.2操作票生成階段：
1）電廠沒有同類型的典型操作票，操作票手寫編號。
2）監(jiān)護人代替操作人填寫操作票，失去了監(jiān)護人的審核作用。
3）監(jiān)護人對“母線冷備用”的設備狀態(tài)不清晰，未核對一次系統(tǒng)圖，憑自己的想象填寫了一張操作票。
4）操作票中增加了掛接地線的操作項，與操作任務“母線轉(zhuǎn)冷備用”嚴重不符。

一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：44
5）接地線操作項內(nèi)容有重大錯誤，即接地線掛在#1機6kV61C段備用電源PT上端帶電處（電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車）。
6）值長得知監(jiān)護人已與運行專工確認了母線轉(zhuǎn)冷備用的操作任務，未對操作票進行復核就簽字批準操作票，失去關鍵審核作用，由此誕生了一張帶電掛接地線的惡性電氣誤操作票。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：45
7）該操作票填寫、審核和批準的流程，違反了集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.5條“倒閘操作由操作人填寫操作票”、“操作人和監(jiān)護人應根據(jù)接線圖和實際運行方式核對所填寫的操作項目”、操作票“經(jīng)運行值班負責人審核”的規(guī)定。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：46
  2.3操作票執(zhí)行階段1）操作人執(zhí)行操作任務時，未攜帶驗電器，未佩戴防護面罩和絕緣手套等安全防護用品；2）監(jiān)護人在6kV61C段備用電源PT柜門打不開時未向值長報告；3）電廠防誤閉鎖鑰匙的管理混亂，致使外包檢修班組違規(guī)保存和使用電廠電磁鎖解鎖鑰匙；4）操作人與監(jiān)護人未認真執(zhí)行操作程序，跳項操作，未經(jīng)驗電直接掛接地線（監(jiān)護人在操作完成前已將“操作票”和“危險點分析與預控措施票”的全部項目打勾，填寫了操作結(jié)束時間）。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：47
2.4整個操作過程嚴重違反了集團公司有關防止電氣誤操作事故的規(guī)定：
1）集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求（試行）》中第2.1條“嚴格執(zhí)行操作票”，第2.2條“操作時不允許改變操作順序”、“當操作發(fā)生疑問時,應立即停止操作，并報告調(diào)度部門，不允許隨意修改操作票，不允許解除閉鎖裝置”，第2.4條“建立完善的萬能鑰匙使用管理制度”、“短時間退出防誤閉鎖裝置時，應經(jīng)當值值長批準”。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：48
2）集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.7條“操作中應認真執(zhí)行監(jiān)護復誦制”、“操作過程中必須按照操作票填寫順序逐項操作。每操作完一項，應檢查無誤后做一個√記號”。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：49
3.吸取的教訓：
3.1 “5.1”惡性電氣誤操作事故，教訓十分慘痛，該電廠及其職能管理、生產(chǎn)部門，對事故中暴露出來的各級崗位責任制不落實、教育培訓不扎實、人員素質(zhì)不滿足工作需求等問題監(jiān)督不到位，有著不可推卸的責任。3.2深刻反思一些深層次原因，扎實做好安全生產(chǎn)工作，確保電力企業(yè)員工“零”死亡目標的實現(xiàn)。3.3嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。
    一、某電廠“5.1”電氣誤操作事故
備注：50
1.事故經(jīng)過：
10月14日三值中班，值長陳×。17：00接班時，沙店2K40線路檢修工作已結(jié)束，等待調(diào)令恢復。接班后值長接省調(diào)預操作令，副值王×準備好沙店2K40線路恢復的操作票，經(jīng)審查操作票無誤后，在調(diào)令未下達正式操作令前，17：40值長令值班員王×（副值）、明××（主值、監(jiān)護人）按票去進行預操作檢查。17：45調(diào)令正式下達給值長陳×：沙店2K40線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用（斷開沙店2K404-3地刀），值長口頭下令由值班員（王×、明××）執(zhí)行斷開沙店2K404-3地刀的操作，該項操作執(zhí)行無效（操作中發(fā)現(xiàn)地刀拉不開），匯報值長，聯(lián)系檢修二次班處理。
 二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：51
      在等待檢修人員到場期間，王××到升壓站2K404-3地刀處復查操作電源正常，隨后對沙店2K40開關狀態(tài)進行檢查，發(fā)現(xiàn)2K40開關有一相指示在合位（實際為沙店2K39的C相，此開關為分相操作開關），后明、王二人在升壓站內(nèi)檢查該相開關確在合位。主值明××已將操作箱柜門打開，也未核對開關編號并將遠方、就地方式旋鈕打到就地，副值王×在就地按下分閘按鈕，造成該相開關跳閘，沙店2K39開關單相重合閘啟動，但是由于沙店2K39開關運行方式打在就地方式，沙店2K39開關未能重合，開關非全相保護延時0.8秒跳線路兩側(cè)三相開關，造成電廠與對側(cè)解列。

二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：52
     18：24集控室值班人員聽到外面有較大的異音，集控監(jiān)視DCS畫面上AGC退出，負荷驟減，主汽壓力迅速上升，立即手動停E、D磨，過熱器安全門動作，B、C磨跳閘，爐MFT， #1機組跳閘，廠用電失去。
 二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：53
2.原因分析
此次運行操作人員走錯間隔，誤分帶電運行設備事故，原因是事故當事人違反了一系列規(guī)章制度。
在倒閘操作過程中，未唱票、復誦，沒有核對開關、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作，違反了《安規(guī)》"操作前應核對設備名稱、編號和位置，操作中還應認真執(zhí)行監(jiān)護復誦制"的規(guī)定，導致走錯間隔。
操作中為減少操作行程，監(jiān)護人和操作人在操作進行中違反《安規(guī)》"不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置"和“操作票票面應清楚，不得任意涂改”的規(guī)定。
 二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：54
操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進行操作，違反了《安規(guī)》：操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班員（單元長）或值班負責人（值長）報告，弄清楚問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置；并違反了電廠防誤裝置管理制度。
操作中監(jiān)護人幫助操作人操作，沒有嚴格履行監(jiān)護職責，致使操作完全失去監(jiān)護，且客觀上還誤導了操作人。
違反了《安規(guī)》關于"特別重要和復雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班單元長或值長監(jiān)護"的規(guī)定。擔任監(jiān)護的是一名正值班員，不是值班負責人或值長。
值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用，沒有到現(xiàn)場認真核對設備情況和位置，違反了電廠防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定。

二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：55
現(xiàn)場把關人員對重大操作的現(xiàn)場把關不到位，運行部管理人員沒有到現(xiàn)場把關，沒有履行把關人員的職責。
缺陷管理不到位，母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷，需解鎖操作，雖向檢修部門做了專門匯報和要求，但未進一步跟蹤督促，致使母線接地刀閘解鎖成為習慣性操作，人員思想麻痹。
危險點分析與預控措施不到位，重點部位、關鍵環(huán)節(jié)失控，對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施。
 二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：56
3.暴露的問題：
1）責任心不強，違章、違紀現(xiàn)象嚴重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了運行人員責任心不強，不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教訓，現(xiàn)場把關失職，操作馬虎了事，違章操作。
2）危險點分析與預控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中，對走錯間隔、及母線接地刀長期解鎖操作等關鍵危險點未進行分析，沒有提出針對性控制措施，反映了升壓站運行操作標準化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當嚴重。
 二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：57
3）操作人員執(zhí)行“兩票三制”不嚴格，流于形式，貫徹落實防止誤操作事故措施不到位,安全意識淡薄。
4）未嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度，操作中未認真執(zhí)行“三核對”，操作人和監(jiān)護人應同時核對設備名稱、編號、位置、實際運行狀態(tài)與操作票要求一致。
5）重大操作前的模擬操作與事故預想準備不充分。

二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：58
6）運行操作把關不嚴，現(xiàn)場管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴重的隨意性行為，在就地隨意對升壓站設備進行操作。
7）操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關的內(nèi)容，注意力不集中。
8）操作人員技能操作水平低，有待進一步提高。
 二、某電廠“10.14”電氣誤操作造成全廠停電事故
備注：59
1.事故概述
      1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110kV開關“三角機構(gòu)箱”，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時由于110kV母聯(lián)開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。
三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：60
2.事故經(jīng)過
1）事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110kV南北雙母線并列運行，#1100為母聯(lián)開關，#0廠高變在北母運行供6kVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。
2）6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負責人王某指揮人員進行#1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構(gòu)箱支持臺上向#1101開關上傳遞東西，后不知何故，王某又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關“三角機構(gòu)箱”處，開關放電，電弧嚴重燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。
三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：61
3）渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘，母差動作，#1100開關拒動，引起110kV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6kVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開關合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。
4）11時26分，經(jīng)渭董線向110kV送電，恢復廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統(tǒng)并網(wǎng)。
三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：62
  3.原因分析1）工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護人的情況下，本應監(jiān)護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護作用，安全意識太淡薄。2）母聯(lián)#1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設備的運行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。
三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：63
3）工作票執(zhí)行過程中的嚴重不到位。 本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核把關作用。在發(fā)工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。
三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：64
4.應吸取教訓：1）嚴格執(zhí)行安規(guī)規(guī)定，檢修工作人員正常工作活動范圍與高壓帶電設備安全距離符合安規(guī)要求，安全距離小于規(guī)定值時，必須將該設備停電，做到檢修隔離措施到位，嚴禁誤入誤上帶電間隔，杜絕違章作業(yè)。2）做好運行人員和檢修人員的培訓工作，提高異常事故應變能力，做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高檢修人員、運行人員業(yè)務水平。
三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：65
3）對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。
4）加強設備檢修管理，嚴格執(zhí)行工作票和工作票監(jiān)護制度，工作負責人必須開工前向檢修工作成員交代檢修注意事項和危險點及預控措施。

三、某電廠檢修人員誤上帶電間隔造成人身燒傷和機組跳閘
備注：66
  
   
謝謝大家！
備注：67
備注：68

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