前言

　　本標(biāo)準(zhǔn)的第6章為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。

　　根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實施之日起，原標(biāo)準(zhǔn)GB4867-1996與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

　　在從事有機(jī)氟材料生產(chǎn)、加工、使用等職業(yè)活動過程中可吸入有機(jī)氟單體、裂解氣、殘液氣和氟聚合物熱解氣引起急性中毒。本標(biāo)準(zhǔn)突出了急性有機(jī)氟中毒的特點。根據(jù)有機(jī)氟毒作用的主要靶器官呼吸系統(tǒng)損害程度進(jìn)行了診斷分級修改，將中毒性心肌損害列入中度中毒，使本標(biāo)準(zhǔn)的診斷更明確、合理、便于應(yīng)用。

　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄，附錄B是規(guī)范性附錄。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由上海市化工職業(yè)病防治院負(fù)責(zé)起草。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒，是指工人在生產(chǎn)環(huán)境中，短時吸入過量有機(jī)氟單體裂解氣，殘液氣或熱解氣，引起的以呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。

　　1范圍

　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。

　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于有機(jī)氟材料生產(chǎn)、加工、使用等過程中，吸入四氟乙烯、六氟丙烯等單體;二氟一氯甲烷等裂解氣、殘液氣;聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯、聚三氟氯乙烯等氟聚合物熱解氣所致的急性中毒。

　　急性有機(jī)氟農(nóng)藥中毒及氟醚中毒不屬本標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)。

　　2規(guī)范性引用文件

　　下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

　　GBZ70塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　3診斷原則

　　根據(jù)有確切的短時、過量有機(jī)氟氣體吸入史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、x線胸片以及心電圖等有關(guān)檢查結(jié)果，綜合分析，排除其他疾病后方可診斷。

　　4觀察對象

　　吸入有機(jī)氟氣體后，出現(xiàn)上呼吸道感染樣癥狀，觀察72h癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，無心肺損傷者。

　　5診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

　　5.1急性中毒

　　5.1.1輕度中毒

　　有頭痛、頭暈、咳嗽、咽痛、惡心、胸悶、乏力等癥狀，肺部有散在性干啰音或少量濕啰音。X線胸片見兩肺中、下肺野肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊等征象，符合急性支氣管炎、支氣管周圍炎臨床征象。

　　5.1.2中度中毒

　　凡有下列情況之一者，可診斷為中度中毒:

　　a)輕度中毒的臨床表現(xiàn)加重，出現(xiàn)胸部緊束感、胸痛、心悸、呼吸困難、煩躁及輕度發(fā)紺，肺部局限性呼吸音減低，兩肺有較多的干啰音或濕啰音。X線胸片見肺紋理增強(qiáng)，有廣泛網(wǎng)狀陰影，并有散在小點狀陰影，使肺野透亮度降低，或見水平裂增寬、支氣管袖口征，偶見Kerley氏B線，符合間質(zhì)性肺水腫臨床征象。

　　b)癥狀體征如上，兩中、下肺野肺紋理增多，斑片狀陰影沿肺紋理分布，多見于中、內(nèi)帶，廣泛密集時可融合成片，符合支氣管肺炎臨床征象。

　　5.1.3重度中毒

　　凡有下列情況之一者，可診斷為重度中毒:

　　a.急性肺泡性肺水腫;

　　b.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);

　　c.中毒性心肌炎;

　　d.并發(fā)縱隔氣腫，皮下氣腫、氣胸。

　　5.2氟聚合物煙塵熱

　　吸入有機(jī)氟聚合物熱解物后，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒顫、肌肉酸痛等金屬煙熱樣癥狀，可伴有咳嗽、胸部緊束感、頭痛、惡心、嘔吐等，一般在24-48h內(nèi)消退。

　　6處理原則

　　6.1治療原則

　　6.1.1凡有確切的有機(jī)氟氣體意外吸入史者，不論有無自覺癥狀，必須立即離開現(xiàn)場，絕對臥床休息，進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查和預(yù)防性治療，并觀察72h。

　　6.1.2早期給氧，氧濃度一般控制在50%～60%以內(nèi)，慎用純氧及高壓氧。急性呼吸窘迫綜合征時可應(yīng)用較低壓力的呼氣末正壓呼吸(PEEP0.5kPa左右)。

　　6.1.3盡早、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　強(qiáng)調(diào)對所有觀察對象及中毒患者就地給予糖皮質(zhì)激素靜注等預(yù)防性治療。中毒患者根據(jù)病情輕重，在中毒后第1天可適當(dāng)加大劑量，以后足量短程靜脈給藥。中度以上中毒患者，為防治肺纖維化，可在急性期后繼續(xù)小劑量間歇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

　　6.1.4維持呼吸道暢通，可給予支氣管解痙劑等超聲霧化吸入?？┐罅颗菽嫡咭嗽缙谑褂萌ヅ菽瓌┒谆栌?消泡凈)。出現(xiàn)呼吸困難經(jīng)采用內(nèi)科治療措施無效后可行氣管切開術(shù)。

　　6.1.5出現(xiàn)中毒性心肌炎及其他臨床征象時，治療原則一般與內(nèi)科相同。

　　6.1.6合理選用抗生素，防治繼發(fā)性感染。

　　6.1.7氟聚合物煙塵熱，一般給予對癥治療。凡反復(fù)發(fā)病者，應(yīng)給予防治肺纖維化的治療。

　　6.2其他處理

　　6.2.1治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　急性中毒所致的臨床表現(xiàn)消失，胸部X線等有關(guān)檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常者為治愈。

　　6.2.2中毒患者治愈后，可恢復(fù)原工作;如患者中毒后遺留肺、心功能減退者，應(yīng)調(diào)離原工作崗位，并定期復(fù)查。

　　7正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明

　　見附錄A(資料性附錄)，附錄B(規(guī)范性附錄)。

　　附錄A

　　(資料性附錄)

正確使用本標(biāo)準(zhǔn)說明

　　A.1使用本標(biāo)準(zhǔn)時，必須具備明確的職業(yè)性有機(jī)氟氣體意外吸入史。含氟聚合物本身無毒，不會引起急性中毒，但意外吸入有機(jī)氟單體、裂解氣、殘液氣、氟聚合物熱解氣，均可引起急性有機(jī)氟中毒。

　　有機(jī)氟單體指組分含氟聚合物中的某一單體，如四氟乙烯、二氟一氯甲烷、三氟氯乙烯，六氟丙烯等。

　　裂解氣指在高溫裂解制備有機(jī)氟單體時所產(chǎn)生的反應(yīng)副產(chǎn)物。如用二氟一氯甲烷(F22)高溫裂解制備四氟乙烯時產(chǎn)生的裂解氣，其中組分有四氯乙烯、六氟丙烯、八氟異丁烯等10余種反應(yīng)產(chǎn)物。

　　殘液氣指遇高溫裂解制備單體后剩下的殘液中，在常溫下為氣態(tài)的化合物，內(nèi)有極毒的八氟異丁烯等。

　　熱解氣指含氟聚合物高溫分解時的氣態(tài)熱解物，大于400℃的熱解物中含劇毒的氟光氣和氟化氫等。

　　A.2某些組分的有機(jī)氟氣體，如氟烷烴類及烯烴類，對心肌損害作用明顯。本病患者心電圖出現(xiàn)心肌損害和各種類型的心律失常，在排除既往有心臟器質(zhì)性疾病后，即使X線胸片病變較輕，仍可診斷為中毒性心肌炎，應(yīng)按重度中毒處理。

　　A.3有機(jī)氟氣體是一種親肺劇毒物質(zhì)，但本病患者亦可出現(xiàn)一過性肝、腎功能異常，其程度往往較輕，一般不需特殊治療均能康復(fù)，診斷分級仍應(yīng)以呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和X線胸片為依據(jù)。

　　A.4關(guān)于使用糖皮質(zhì)激素的"早、足、短"原則，所有觀察對象和中毒患者現(xiàn)場均應(yīng)預(yù)防性用藥，可選地塞米松10mg+25%葡萄糖液4OmL靜脈緩慢注射。觀察對象雖不屬急性中毒范疇，但在觀察期內(nèi)仍可用激素預(yù)防性治療1～3d。輕、中、重度中毒在中毒第1～5d內(nèi)根據(jù)病情，可選地塞米松20～60mg/d或氫化考的松400～1200mg/d靜脈用藥。輕度中毒急性期癥狀控制后可迅速停藥。中度以上中毒患者的急性期后，為抗肺纖維化，可繼續(xù)小劑量口服糖皮質(zhì)激素2～4周左右。

　　A.5氟聚合物煙塵熱通常發(fā)生在聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯熱加工成型時，燒結(jié)溫度在350～380℃左右，作業(yè)工人吸入其熱解物所致的感冒樣反應(yīng)，癥狀酷似金屬煙熱，屬特殊的一種臨床類型，一般給予解熱鎮(zhèn)痛對癥處理，于24～48h內(nèi)愈。但反復(fù)發(fā)病者，文獻(xiàn)報道可致肺纖維化，故應(yīng)給予抗肺纖維化治療。

　　A.6本病早期中毒癥狀不典型，故有機(jī)氟單體、裂、熱解氣(物)的職業(yè)接觸史極為重要，凡列為觀察對象者，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息，減少氧耗，嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察，早期應(yīng)注意與普通感冒、急性扁桃腺炎、急性胃腸炎相鑒別。

　　附錄B

　　(規(guī)范性附錄)

床邊胸部x線攝片技術(shù)要求和讀片注意事項

　　B.1位置:盡可能采取坐位或半臥位的前后位胸片。胸片必須包括全部胸廓及兩側(cè)肋隔角;兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對稱，靶-片距離在1OOcm。

　　B.2曝光:曝光時無呼吸動作。肺、骨骼和軟組織對比和層次良好，第1-4胸椎清楚可見，投照時間宜盡量縮短，應(yīng)為1/10s或短于1/10s。中心線對準(zhǔn)第5胸椎并與暗盒垂直。

　　B.3暗室:兩肩上方無組織區(qū)應(yīng)呈深黑色，膈下呈透明本色。

　　B.4肺內(nèi)血液分布:站立后前位時因肺部血液重力關(guān)系，上肺野肺紋理纖細(xì)，而當(dāng)臥位時，上肺野肺紋理增粗。

　　B.5心影增大并趨向于橫位。

　　a.膈肌位置升高，使心臟上移和旋轉(zhuǎn)。

　　b.站立后前位時，心臟由橫膈支持，臥位時改由脊柱、后縱膈及兩側(cè)肺臟支持，心壁比較薄弱者更易改變其形態(tài)。

　　c.站立時大量血液滯留于腹部臟器和身體的下垂部位的血管床內(nèi);臥位時回心血量增多，便心影明顯增大。

　　d.臥床投照靶-片距離由18Ocm左右轉(zhuǎn)變到1OOcm左右，使心胸比例顯著增大。

　　e.站立后前位胸片心臟貼近膠片，放大率較小;而臥位前后位胸片心臟高膠片距離增大，放大率較大，心影也明顯增大。

　　B.6縱膈大血管增寬:上腔靜脈陰影較明顯。

　　B.7主動脈球位置上移，接近鎖骨水平。

　　B.8雙側(cè)肩胛骨與肺野的重疊，亦可能影響病變的觀察。臥位時少量胸水不能顯示。因此，需仔細(xì)謹(jǐn)慎觀察，避免得出錯誤結(jié)論。