(1) 個(gè)人失誤( IE:independent error) 是由班組中單獨(dú)成員個(gè)體產(chǎn)生的失誤。個(gè)人失誤可進(jìn)一步分為獨(dú)立失誤(indepen2dent errors) 和關(guān)聯(lián)性失誤(dependent errors) 。獨(dú)立失誤是指對(duì)于當(dāng)事人提供的信息是充分和正確的條件下產(chǎn)生的失誤;關(guān)聯(lián)性失誤是指信息中的一部分是不恰當(dāng)?shù)模刺峁┑幕虿徽_的，以致于使得個(gè)人產(chǎn)生了與某種情景不相符合的失誤。

　　(2) 共享失誤是指失誤是由部分或全部班組成員共同承擔(dān)的，其中不論他們是否直接參預(yù)了交流。與個(gè)人失誤相似的是，共享失誤也可以分為兩種子類型，即獨(dú)立性的與關(guān)聯(lián)性的。

　　2．3 　失誤恢復(fù)過(guò)程

　　失誤- 恢復(fù)過(guò)程可以分為3 個(gè)階段:察覺(jué)(detect) 、表示(indication) 和糾正(correct) 。

　　2. 3. 1 　察覺(jué)失敗

　　失誤恢復(fù)的第一步是察覺(jué)它們的產(chǎn)生，如果沒(méi)有注意到這種失誤，就不會(huì)有機(jī)會(huì)去糾正它們，在此失誤基礎(chǔ)上的動(dòng)作將得到執(zhí)行。

　　2. 3. 2 　表示失敗

　　一旦察覺(jué)到失誤，能否得到恢復(fù)的關(guān)鍵取決于班組其他成員是否將它以某種方式表示出來(lái)，以得到注意。如果未得以恰當(dāng)表示，錯(cuò)誤動(dòng)作照樣可以執(zhí)行下去。

　　2. 3. 3 　糾正失敗

　　最后一個(gè)屏障是失誤的實(shí)際糾正，即使班組中的某些成員察覺(jué)到失誤并作出表示，產(chǎn)生失誤的成員也可能不顧他(們) 的觀點(diǎn)。如果他沒(méi)有糾正失誤，基于這種失誤的動(dòng)作將得不到糾正而給予執(zhí)行。

　　3 　人員行為形成因子(PSFs) 和班組失誤

　　3．1 　人員行為形成因子(PSFs)

　　PSFs 是指對(duì)人的認(rèn)識(shí)、判斷、行動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生不利影響的物理的、精神的(或外、內(nèi)部的) 因素[5 ] 。在班組失誤中，筆者定義3 種PSFs ，即外部、內(nèi)部和班組人員的PSFs ，并著重考慮其與共享失誤的關(guān)系:

　　(1) 外部PSFs ，指班組成員共享的共同工作條件，例如亮度、高溫、濕度、振動(dòng)等。

　　(2) 內(nèi)部PSFs ，包括應(yīng)激、疲勞、知識(shí)缺乏、技能和經(jīng)驗(yàn)等。內(nèi)部PSFs 往往與外部PSFs 相關(guān)聯(lián)，同樣的工作環(huán)境對(duì)于不同的人產(chǎn)生的影響可能不盡相同。

　　(3) 班組PSFs ，這種PSFs 來(lái)自于目標(biāo)或任務(wù)的班組成員之中，包括缺乏交流、不恰當(dāng)?shù)娜蝿?wù)分配、過(guò)度的權(quán)威效應(yīng)(在兩位人員以上的班組中，權(quán)力或責(zé)任大小的差異) 及過(guò)度信任(對(duì)于其他人員的能力不恰當(dāng)?shù)男湃? 等(見(jiàn)圖2) 。

?

　　3．2 　班組失誤

　　班組失誤PSFs 分析被廣泛應(yīng)用在核電廠，航空和造船工業(yè)領(lǐng)域的事故分析中。筆者將對(duì)3 個(gè)行業(yè)的近百件事故進(jìn)行分析，其中包括21 個(gè)核工業(yè)事故、21 個(gè)航空事故和25 個(gè)造船事故。數(shù)據(jù)來(lái)源于INEEL ( IDAHO國(guó)家工程與環(huán)境實(shí)驗(yàn)室) 的人因調(diào)查報(bào)告、EPRI(電力研究所) 報(bào)告、英國(guó)交通部的飛機(jī)空難報(bào)告和中國(guó)國(guó)家安全生產(chǎn)管理局的統(tǒng)計(jì)資料等。其中28 項(xiàng)班組失誤發(fā)生在13 個(gè)核工業(yè)事故中，8 項(xiàng)發(fā)生在7 個(gè)航空事故中，9項(xiàng)發(fā)生在7 個(gè)造船工業(yè)事故中，一項(xiàng)發(fā)生在石油化工領(lǐng)域(未包含在下面統(tǒng)計(jì)分析中) 。