化肥廠合成裝置2000年3月20日發(fā)現(xiàn)一段爐原料氣預(yù)熱盤管有泄漏現(xiàn)象，3月27日13：00決定裝置停車搶修，停車過程中，根據(jù)需要要于14：00調(diào)度協(xié)調(diào)把乙烯氫氣引到合成裝置101D配氫，20：00 101D切除氫氣，關(guān)閉配氫閥門，轉(zhuǎn)化技術(shù)員常哲伏就聯(lián)系調(diào)度員陳志軍把乙烯來的氫氣停掉，陳志軍隨后就跟化一調(diào)度員唐連生聯(lián)系，告訴他氫氣化肥廠不用了，把它停掉。常哲伏聯(lián)系完停氫后繼續(xù)組織停車。由于工作忙，沒有安排當(dāng)班檢查氫氣是否停掉。車間其他人員沒跟零點(diǎn)班講此事。

   28日2：00按搶修需要在乙烯來氫線上加一塊盲板。車間盲板負(fù)責(zé)人付寶武領(lǐng)著機(jī)修廠的人到現(xiàn)場看活，安全員在沒有最后確認(rèn)管線壓力是否泄掉，閥門是否關(guān)的情況下，就讓機(jī)修廠的人給102J大付線、101D入口和乙烯來氫線加盲板。當(dāng)5：50給乙烯來氫線加盲板過程中，安全員也沒在現(xiàn)場，在拆到第三條螺栓時1.0MPa的氫氣從法蘭噴出著火，造成一人輕傷。

　　預(yù)防措施：

　　1、今后加強(qiáng)各崗之間的聯(lián)系，確保安全生產(chǎn)。

　　2、加強(qiáng)職工的安全技術(shù)素質(zhì)教育，提高安全意識。

　　3、操作實(shí)行三人操作法。