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鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽?·18”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：深圳市鹽田區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2024年09月19日
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鹽川旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司”I ? 18"
一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽? ? 18"一般起重傷害事故調(diào)查組

2024年3月17日
 
目錄
一、事故基本情況．	．1
（一）事故相關(guān)單位．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．1

（二）事發(fā)檢修工作概況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

（三）相關(guān)檢修設(shè)備概況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援．…	7
（一）事故發(fā)生經(jīng)過．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

（二）	事故救援及報(bào)告情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況…	9
（一）人員傷亡情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

（三）事故善后情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)	10
（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

（二）司法鑒定及其他說明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

（三）事故發(fā)生的原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

（四）事故性質(zhì)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議	17
（一）建議依法追究刑事責(zé)任的人員．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

（二）建議給予行政處罰的單位．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

（三）建議給予行政處罰的人員．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

（四）建議免于處罰的人員．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

六、安全監(jiān)管部門履職情況．	．19
七、主要事故教訓(xùn)．…	19
八、事故防范措施和整改建議…	21
 
鹽川旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽? ? 18"
一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2024年1月18日16時(shí)45分左右，在鹽田街道鹽梅路東港區(qū)1、2號(hào)地塊，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰?名檢修人員，在公司生產(chǎn)廠房?jī)?nèi)對(duì)碎石設(shè)備進(jìn)行檢修吊裝作業(yè)時(shí)，被吊裝物砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失
212. 08萬元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，鹽田區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、鹽田市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)組成的“鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢?公司”1  ?  18"一般起重傷害事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過“和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效＂的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查取證、聘請(qǐng)專家技術(shù)分析等工作， 查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等 情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和人員的 處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題，提出事故防范措施建 議。
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位
深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰荆髽I(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5HMELA5F,成立日期： 2023年1月9日，法定代表人：丁嘉龍（經(jīng)調(diào)查僅為掛名，
 
未參與公司實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理），住所：深圳市鹽田區(qū)沙頭
角街道田心社區(qū)沙鹽路3018號(hào)鹽田現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心（一期）A座6層6A-12,現(xiàn)住址：深圳市鹽田區(qū)鹽梅路東港區(qū)1、2號(hào)地塊。經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：輕質(zhì)建筑材料制 造；建筑材料銷售；房屋拆遷服務(wù)；再生資源加工；非金屬 廢料和碎屑加工處理；磚瓦制造；磚瓦銷售；建筑砌塊制造； 有色金屬合金銷售等。公司目前的業(yè)務(wù)是利用建筑廢棄物
（石料）進(jìn)行碎石加工綜合再利用，為一家混凝土攪拌公司提供混凝土原材料。公司占地面積約15000 rrf,建筑面積約5000 rrf,有配電室、生產(chǎn)車間、石粉倉、員工宿舍、辦公生活區(qū)等功能區(qū)。本次事故發(fā)生在生產(chǎn)車間內(nèi)（詳見圖1、圖 2、圖3)。

圖2	生產(chǎn)功能區(qū)平面示意圖

（二）事發(fā)檢修工作概況
1.	工藝概況：深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司生產(chǎn)車間共有三條生產(chǎn)線，分別是洗沙線、912破碎線、1060破碎線， 本次事故發(fā)生在1060破碎線上。1060破碎線工藝為：粒徑 大于80mm的固體原料，通過傳送帶傳送，依次進(jìn)行一級(jí)破 碎、二級(jí)破碎，然后通過振動(dòng)篩篩分出石粉、石子，破碎粒徑小于25mm的合格品進(jìn)入成品倉庫，粒徑大于25mm的轉(zhuǎn)入三級(jí)再次破碎，產(chǎn)品合格后進(jìn)入成品倉庫。本次事故發(fā)生在1060破碎線的二級(jí)破碎設(shè)備的檢修過程中（詳見圖4)。
I一級(jí)破碎－三－三－1成品倉
L1三級(jí)破碎

圖4   1060破碎線工藝方框圖
2.	檢修工作內(nèi)容：公司設(shè)備檢修分為計(jì)劃性檢修和日常 檢修，計(jì)劃性檢修是定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行的檢修，日常檢修是在 日常設(shè)備檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的設(shè)備問題進(jìn)行的臨時(shí)檢修。事發(fā) 檢修屬于日常檢修內(nèi)容，是生產(chǎn)巡查人員在設(shè)備巡查中發(fā)現(xiàn) 二級(jí)圓錐破碎機(jī)設(shè)備出現(xiàn)磨損嚴(yán)重，經(jīng)生產(chǎn)部門認(rèn)定后對(duì)此 設(shè)備進(jìn)行的檢修。檢修內(nèi)容主要有：  （1)對(duì)二級(jí)圓錐破碎機(jī)磨損的動(dòng)錐襯板進(jìn)行更換。  (2)對(duì)偏心套（銅套）進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)磨損嚴(yán)重時(shí)予以更換。  (3)對(duì)其他臨時(shí)發(fā)現(xiàn)的需要檢修的部件進(jìn)行檢修。具體工作環(huán)節(jié)有：拆除進(jìn)料斗、帽架、調(diào)整盤、承料盤、鎖緊螺母、定錐襯板，更換動(dòng)錐襯
 
板，吊出立軸組合體，檢查并更換（需要時(shí)）偏心套等。此
次事故發(fā)在對(duì)偏心套檢查之前，吊出立軸組合體的工作中。檢修任務(wù)是由公司生產(chǎn)經(jīng)理提出并組織，生產(chǎn)部門的機(jī)修班來承擔(dān)，人員有機(jī)修班長(zhǎng)、檢修人員等，檢修人員未做詳細(xì)分工。
（三）相關(guān)檢修設(shè)備概況
1.	二級(jí)圓錐破碎機(jī)
該設(shè)備全稱西蒙斯圓錐破碎機(jī)，型號(hào)為S240B,腔型為中型，破碎能力為258t/h,配套電機(jī)功率為240KW,外徑約255cm,內(nèi)徑約200cm。該圓錐破碎機(jī)由廣東華寶礦機(jī)有限公 司生產(chǎn)，廣泛用于金屬與非金屬、水泥廠、建筑、砂石冶金等行業(yè)，對(duì)有色金屬礦石、花崗巖、石灰石、石英石、砂巖鵝卵石等材料的破碎。2023年1月，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加?限公司從深圳市鴻強(qiáng)建材循環(huán)綜合利用有限公司（巳于2021 年停止經(jīng)營(yíng)，工作場(chǎng)所及設(shè)備已轉(zhuǎn)讓，相關(guān)人員巳遣散）閑置設(shè)備轉(zhuǎn)讓購買。2023年10月該圓錐機(jī)開始安裝，12月投入試運(yùn)行。
圓錐破碎是由電動(dòng)機(jī)通過三角帶、大帶輪、傳動(dòng)軸、小
錐齒輪、大錐齒輪帶動(dòng)偏心套旋轉(zhuǎn)，破碎圓錐軸心線在偏心軸套的追動(dòng)下做旋轉(zhuǎn)與運(yùn)動(dòng)，使得破碎壁表面時(shí)而靠近又時(shí)而離開軋臼壁的表面，從而使物料在定錐與動(dòng)錐組成的環(huán)形破碎腔內(nèi)不斷地受到擠壓沖擊和彎曲而破碎。圓錐破碎機(jī)主要由承壓板、底盤、立軸、承料盤、定錐襯板、動(dòng)錐襯板、偏心套、傳動(dòng)軸、軀體等組成（詳見圖5、圖6)。

圖5	圓錐破碎機(jī)外觀圖

1承壓板	2底蓋	3立軸	4偏心套	5機(jī)架軸套	6護(hù)板
7碗形架  8球面瓦  9下機(jī)架	10上機(jī)架	11調(diào)整液壓缸
12調(diào)整套	13承料盤	14鎖緊螺母	15定錐葉板	16動(dòng)錐
襯板  17軀體	18偏心軸	19小齒輪	20傳動(dòng)軸	21軸紐

圖6	圓錐破碎機(jī)內(nèi)部構(gòu)造圖
2.	起重設(shè)備
設(shè)備檢修使用的起重機(jī)，產(chǎn)品類別：橋式起重機(jī)，產(chǎn)品
 
品種：電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱電動(dòng)葫蘆），規(guī)格為
LH	2T-14. 5	A3,產(chǎn)品出廠編號(hào)：23805086,設(shè)備代碼： 419041656202305086,制造完成日期：2023年5月。生產(chǎn)廠家為河南中橋智能起重機(jī)械有限公司，制造許可證編號(hào)： TS2441656-2027,	2023年5月17日，該公司與深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰竞炗喠似鹬貦C(jī)購銷合同，出具了起重機(jī)械產(chǎn)品合格證和質(zhì)量證明書。起重機(jī)主要技術(shù)參數(shù)：額定起重量為2t,跨度14.     5m,整機(jī)工作級(jí)別A3,起升高度12m,整 機(jī)功率7. 47KW。經(jīng)鹽田市場(chǎng)監(jiān)管部門認(rèn)定，此起重設(shè)備不屬于特種設(shè)備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年1月18日，根據(jù)公司生產(chǎn)部門的工作安排，對(duì)
1060生產(chǎn)線二級(jí)圓錐破碎機(jī)進(jìn)行檢修。18日7時(shí)左右，生 產(chǎn)經(jīng)理李某龍（男，35歲）召集李某輝（男，40歲，機(jī)修班長(zhǎng)）、鐘某能（男，38歲，檢修工）和李某良（男，23 歲，檢修工，死者）等6名檢修人員召開班前會(huì)，會(huì)后由班 長(zhǎng)李某輝帶領(lǐng)檢修人員，來到待修的二級(jí)圓錐破碎機(jī)所在的生產(chǎn)車間3層平臺(tái)做準(zhǔn)備工作。約9時(shí)開始對(duì)圓錐破碎機(jī)上面的進(jìn)料斗進(jìn)行拆卸，約下午13時(shí)30分拆卸完畢后，開始利用電動(dòng)葫蘆按順序拆卸圓錐破碎機(jī)，先將破碎機(jī)最上面的帽架和調(diào)整套拆下后吊至平臺(tái)上，又將圓錐破碎機(jī)上面的定錐襯板整體吊出放在一樓空地上。李某輝、鐘某能和李某良
3人留在三層平臺(tái)對(duì)磨損的圓錐破碎機(jī)動(dòng)錐襯板（俗稱牙板）
 
進(jìn)行更換，其他3人下到一樓對(duì)吊下去的定錐襯板進(jìn)行維修。約16時(shí)，由李某良將電動(dòng)葫蘆吊索上的穿釘穿過承料盤中 間的吊耳，李某輝操作電動(dòng)葫蘆，將承料盤、動(dòng)錐襯板和立 軸等組成的立軸組合體吊出圓錐破碎機(jī)，隨后鐘某能下到圓 錐破碎機(jī)腔內(nèi)檢查偏心套的磨損情況，李某良站在圓錐破碎 機(jī)的西邊觀察。16時(shí)45分，李某輝操作電動(dòng)葫蘆將立軸組合體吊至工作平臺(tái)上方時(shí)，吊物出現(xiàn)晃動(dòng)，李某輝上前用手 扶助，李某良見狀過去幫忙，這時(shí)，承料盤上的吊耳突然斷 開，立軸組合體墜落，上部向東邊倒下，砸到了此時(shí)從西邊 走過來的李某良。
（二）事故救援及報(bào)告情況
班長(zhǎng)李某輝看到李某良斜躺在調(diào)整套和帽架上不會(huì)動(dòng)， 嘴里往外流血，急忙和鐘某能一起將李某良抬到過道平臺(tái) 上，隨后把周圍在運(yùn)行的材料傳送線的電閘拉下，并打電話 給生產(chǎn)經(jīng)理李某龍報(bào)告說有人出事了，要求開車過來救援。 李某輝隨即將傷者背到一樓，李某龍開車過來后，大家一起 將傷者放到車上，拉往醫(yī)院搶救。約16時(shí)53分，車子在北 山道上遇到前來施救的120救護(hù)車，隨即將傷者抬到救護(hù)車， 17時(shí)10分到達(dá)鹽田人民醫(yī)院沙頭角院區(qū)搶救，18時(shí)27分   醫(yī)生宣布傷者搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，班長(zhǎng)李某輝于16時(shí)46分打電話給生產(chǎn)經(jīng)
理李某龍報(bào)告，李某龍16時(shí)50分向120打救援電話，接著 向總經(jīng)理張某?。?，30歲，主要負(fù)責(zé)人）打電話報(bào)告。17 時(shí)20分，張某俊打電話向鹽田派出所報(bào)告，隨后向公司負(fù)
 
責(zé)混凝土攪拌業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人趙某（男，40歲）電話報(bào)告。17 時(shí)41分趙某打電話向鹽田街道應(yīng)急辦報(bào)告。
17時(shí)48分左右，區(qū)總值班室接到事故信息，立即通知 區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、鹽田街道辦事處、鹽田公安分局、鹽田市場(chǎng)監(jiān)管局等部門（單位）第一時(shí)間趕到事發(fā)地點(diǎn)，封禁現(xiàn)場(chǎng)，開展應(yīng)急處置。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）人員傷亡情況
事故造成1人死亡。死者李某良，男，23歲，身份證號(hào)： 4414242001XXXXXXXX,廣東省五華縣XX鎮(zhèn)人，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰緳C(jī)修崗工人，2023年12月入職，與公司 簽訂了勞動(dòng)合同，接受過入廠“三級(jí)教育”。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失累計(jì)212.  08萬元，主要包含醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、撫恤金、補(bǔ)助救濟(jì)金，以及其他事務(wù)性費(fèi)用（死者家屬交通、食宿等費(fèi)用）等。
（三）事故善后情況
事故發(fā)生后，政府相關(guān)部門立即組織協(xié)調(diào)善后處理工 作，安撫死者家屬，事故單位與李某良家屬達(dá)成并落實(shí)了賠償協(xié)議。善后處置過程中死者家屬情緒穩(wěn)定，目前家屬巳返鄉(xiāng)。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
 
1.	事故發(fā)生在鹽梅路東港區(qū)1、2號(hào)地塊，深圳市旭風(fēng) 環(huán)?？萍加邢薰镜纳a(chǎn)車間內(nèi)，1060破碎線的三層圓錐破碎機(jī)作業(yè)平臺(tái)上。
2.	作業(yè)平臺(tái)長(zhǎng)x寬為7. 45mx  6. 60m,平臺(tái)南北方向分別
布置有二級(jí)破碎圓錐機(jī)和三級(jí)破碎圓錐機(jī)，二級(jí)破碎圓錐機(jī)在解體維修，三級(jí)破碎機(jī)在用。在平臺(tái)中間放著從二級(jí)破碎機(jī)上拆卸下來的圓形帽架和調(diào)整套。二級(jí)、三級(jí)破碎機(jī)及調(diào)整套中間平臺(tái)上斜倒著從破碎機(jī)吊出墜落的立軸組合體。墜落的立軸組合體東西朝向，西邊與平臺(tái)邊緣距離約lm，南、北、東方向分別與三級(jí)圓錐破碎機(jī)、二級(jí)圓錐破碎機(jī)、調(diào)整套緊鄰，間隙在10-40cm（詳見圖7)。平臺(tái)上部架設(shè)有圓 錐破碎機(jī)的進(jìn)料傳送線。
3.	二級(jí)破碎機(jī)中心的立軸組合體巳經(jīng)被吊出，機(jī)腔空
置，可見中間待檢查的偏心套等構(gòu)件（詳見圖8)。
4.	電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)的吊鉤在離地約4米高處懸吊 著，吊鉤的防脫裝置正常，吊鉤掛有一條鋼絲吊索下垂，吊索下部是一個(gè)U形環(huán)，環(huán)口有一穿釘（詳見圖9)。起重機(jī) 遙控器放置在接料斗的邊臺(tái)上。
5.	被吊出的立軸組合體上部朝東底部朝西放置，立軸底部和傘狀動(dòng)錐襯板邊緣著地。立軸組合體長(zhǎng)約2. 60m,重約
1.	8 t,中間的傘狀動(dòng)錐襯板直徑約1. 6m (詳見圖10)。
6.	在立軸組合體上部的承料盤中心焊有一個(gè)用作吊耳并巳從中間斷開的六角螺母，螺母總高80mm,邊長(zhǎng)45mm,
螺母邊正常厚度為14mm,由于磨損，斷裂處厚度僅剩約5mm。
 
螺母的材料為普通碳鋼。經(jīng)問詢使用單位人員，該設(shè)備承料盤上的吊耳在設(shè)備買來時(shí)巳經(jīng)存在（詳見圖11、12)。
7.	在二級(jí)破碎機(jī)邊緣縫隙下面的二層平臺(tái)上，散落著一頂白色安全帽。二級(jí)破碎機(jī)、平臺(tái)、調(diào)整套上都留有大量血跡（詳見圖13)。
8.	根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者的描述，事發(fā)后死者當(dāng)時(shí)躺坐在東邊的調(diào)整套邊緣上，身子靠在帽架上，頭歪向一側(cè)（詳見圖14), 面部有大量出血。
9.	根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取的監(jiān)控，可以部分看出當(dāng)時(shí)的吊裝作業(yè)情況。在立軸組合體吊出破碎機(jī)移至平臺(tái)上方以后，出現(xiàn)不穩(wěn)搖晃現(xiàn)象，在場(chǎng)的李某輝上前用手幫扶，李某良見狀從西邊向位于東邊的李某輝位置走過去，在李某良剛走到東邊 時(shí)，吊環(huán)斷裂，立軸組合體底部落地后上部向東偏北倒下， 碰到三級(jí)破碎機(jī)邊緣后向南邊滾動(dòng)，砸到了剛走過去的李某良。當(dāng)時(shí)李某良穿著反光衣，戴有安全帽。

北

圖7	作業(yè)平臺(tái)示意圖

圖8	二級(jí)破碎機(jī)機(jī)腔及偏心套等結(jié)構(gòu)

圖9	電動(dòng)葫蘆橋式起重機(jī)及吊具

圖10	立軸組合體實(shí)物

圖11	承料盤上的吊耳

圖12	吊耳斷開斷面
圖13	死者留下的血跡和掉落的安全帽

圖14	死者位置示意圖
（二）司法鑒定及其他說明
2024年1月24日，鹽田公安分局委托廣東正航司法鑒定中心對(duì)尸體進(jìn)行了司法鑒定，2024年3月1日出具了法醫(yī) 病理司法鑒定意見書，結(jié)論為：被鑒定人李某良符合外力作用造成左顛骨、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦、腦于出血挫傷，導(dǎo)致急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙死亡。
（三）事故發(fā)生的原因
1.	直接原因
(1)	吊物上不符合要求的吊耳經(jīng)嚴(yán)重磨損后強(qiáng)度不足
斷裂，吊物墜落傾倒。
(2)	死者違反吊裝相關(guān)規(guī)定，從吊物下行走，未與吊裝物保持足夠安全距離。
(3)	吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)空間狹小，配件亂堆亂放，未能保
 
證足夠的作業(yè)空間。
綜上，吊裝作業(yè)人員在吊裝作業(yè)空間不足的情況下，違規(guī)在吊件下方行走，被因吊耳斷裂而脫落的吊物砸到，是此次事故的直接原因。
2.	間接原因
(1)	安全管理人員缺失。事發(fā)單位在安全員離職后， 未及時(shí)配置專職或兼職安全管理人員，使企業(yè)安全管理崗位空缺，無人履行安全管理職責(zé)。
(2)	作業(yè)組織管理松散。吊裝作業(yè)未制定作業(yè)方案并 落實(shí)安全防范措施，未辦理吊裝作業(yè)許可（作業(yè)票證）。
(3)	未開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。作業(yè)人員未對(duì)吊裝   設(shè)施、部件進(jìn)行安全檢查，無視吊耳使用材質(zhì)、規(guī)格不符合要求，且嚴(yán)重磨損的隱患，將吊裝物通過承載能力嚴(yán)重不足的裝置（吊耳）掛在吊鉤上。
(4)	作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定安排專門的安全管理人員，未進(jìn)行人員分工，作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志。
(5)	員工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識(shí)淡    薄，對(duì)安全管理制度、安全操作規(guī)程、相關(guān)安全要求不熟悉， 不掌握，對(duì)作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)不敏感。
（四）事故性質(zhì)
經(jīng)過事故調(diào)查認(rèn)定，鹽田旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰尽? ?18" 一般起重傷害事故，是一起事發(fā)單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，相關(guān)人員違反吊裝安
 
全管理規(guī)定，設(shè)備吊裝構(gòu)建存在問題，安全隱患排查不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議依法追究刑事責(zé)任的人員
李某龍，男，35歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰旧a(chǎn)經(jīng)理，作為公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人和吊裝工作的組織、安排者，未落實(shí)相關(guān)安全管理規(guī)定，未制定并落實(shí)吊裝作業(yè)方案、未履行吊裝作業(yè)票審批程序；未按規(guī)定落實(shí)吊裝現(xiàn)場(chǎng)管理，未安排專門的安全管理人員，未督促檢修人員落實(shí)安全操作規(guī)程；未督促、檢查吊裝作業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，未進(jìn)行生產(chǎn)安全事故隱患排查，未及時(shí)消除作業(yè)中存在的諸多生產(chǎn)安全事故隱患；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由司法機(jī)關(guān)按照相關(guān)法律法規(guī)追究其刑事責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰的單位
深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰?，未認(rèn)真履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員；員工的安全教育流于形式，未保證員工具備必要的吊裝作業(yè)安全生產(chǎn)知識(shí)和熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程以及掌握本崗位的安全操作技能；現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未安排專門管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理以確保遵守操作規(guī)程和落實(shí)安全措施；未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除吊耳磨損嚴(yán)重的事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
 
（三）建議給予相關(guān)處理人員
1.	張某俊，男，30歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)?？萍加邢薰究偨?jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，未建立健全并落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按規(guī)定設(shè)置安全管理人員崗位，未明確崗位安全管理職責(zé)；未認(rèn)真實(shí)施本單位的安全管理制度和操作規(guī) 程；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.	李某輝，男，40歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司機(jī)
修班班長(zhǎng)，安全意識(shí)淡薄，帶頭違章作業(yè)，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)亂 堆亂放致使空間狹小，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)并督促整改，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未盡到自己的崗位職責(zé)。建議由深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司根據(jù)單位內(nèi)部有關(guān)規(guī)   定對(duì)其進(jìn)行處理。
（四）建議免于處罰的人員
李某良，男，23歲，深圳市旭風(fēng)環(huán)保科技有限公司機(jī)修工人，安全意識(shí)淡薄，穿吊索時(shí)，未對(duì)吊耳安全狀況進(jìn)行檢查，違反吊裝操作規(guī)程和相關(guān)安全管理規(guī)定，未與吊物保持安全距離，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其巳在事故中死亡， 建議免于追究其責(zé)任。
六、安全監(jiān)管部門履職情況
關(guān)于對(duì)事發(fā)單位的部門監(jiān)管，根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳深圳市監(jiān)委辦公廳深圳市安全管理委員會(huì)辦公室關(guān)  于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機(jī)制的通知》
 
（深紀(jì)辦發(fā)(2019] 38號(hào)）規(guī)定，事故調(diào)查組收取了相關(guān)監(jiān)管部門的履職報(bào)告，移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)另行獨(dú)立調(diào)查。
七、主要事故教訓(xùn)
（一）安全管理人員崗位不可缺失。安全管理人員是安 全生產(chǎn)的重要執(zhí)行者、把關(guān)者，國(guó)家再三強(qiáng)調(diào)并以法律形式 予以要求，但是事發(fā)單位的安全管理人員空缺月余，未能及 時(shí)配備。使得單位的安全管理無人落實(shí)，作業(yè)安全無人把關(guān)， 現(xiàn)場(chǎng)隱患無人檢查，存在的隱患問題不能及時(shí)整改。事故充 分說明，在生產(chǎn)中安全管理人員不可缺失，職能不可無人落 實(shí)。
（二）危險(xiǎn)作業(yè)安全管理不能掉以輕心。吊裝作業(yè)屬于
危險(xiǎn)作業(yè)之一，國(guó)家、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)、相關(guān)部門、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等都對(duì)該作業(yè)提出了嚴(yán)格的管理規(guī)定，但是，事發(fā)單位在作業(yè)管理上流于形式，有法不依、有章不循，在管理上不制定作業(yè)方案、不履行作業(yè)審批；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不設(shè)置專門的管理人 員監(jiān)護(hù)，人員分工不明，責(zé)任不清，班長(zhǎng)、員工一起違章作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)空間環(huán)境狹小，人員避險(xiǎn)困難。問題體現(xiàn)出企 業(yè)對(duì)安全管理規(guī)定的無視，這樣的作業(yè)管理發(fā)生事故是必然的。
（三）事故隱患排查制度不能成擺設(shè)。此次事故的直接
原因之一是對(duì)吊裝設(shè)備安全檢查不落實(shí)，吊物上焊接的吊耳材質(zhì)、尺寸均不符合規(guī)定，并且磨損十分嚴(yán)重，但是管理人員、作業(yè)人員不檢查、不評(píng)估、不治理，國(guó)家和行業(yè)部門要
 
求的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度成為擺設(shè)，以致事故發(fā)
生。
（四）安全培訓(xùn)教育不能流于形式。這次事故人的不安全行為因素不可忽視，從生產(chǎn)負(fù)責(zé)人到作業(yè)人員，對(duì)吊裝全管理規(guī)定、操作規(guī)程不了解、不熟悉、不履行，雖然相關(guān)人員進(jìn)行了“三級(jí)教育”，但遠(yuǎn)未達(dá)到安全法的“具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能“要求，凸顯安全知識(shí)、意識(shí)、能力十分匱乏，以及安全教育培訓(xùn)的重要性。
（五）員工安全意識(shí)必須得到提高。安全意識(shí)是安全生
產(chǎn)的基礎(chǔ)，有認(rèn)識(shí)才能有行為，靠強(qiáng)壓硬管只能是暫時(shí)的， 從作業(yè)人員不開展隱患排查、不守吊裝作業(yè)規(guī)定、面對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)所表現(xiàn)的“無畏＂，均體現(xiàn)出員工的安全意識(shí)的嚴(yán)重匱 乏，所以提高員工的安全意識(shí)，以及感知、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力， 是一項(xiàng)重要且長(zhǎng)久的工作。
八、事故防范措施和整改建議
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。事故責(zé)任單位應(yīng)根據(jù)查明的事故原因，舉一反三，深刻吸取 事故教訓(xùn)，制定防范和整改方案，及時(shí)全面落實(shí)防范和整改 措施；根據(jù)要求配置安全管理人員，完善各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)企業(yè)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)開展相關(guān)安全評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題認(rèn)真整改，完 善生產(chǎn)過程中存在的不足，提高單位的安全管理水平，防范 事故的再次發(fā)生。
 
（二）嚴(yán)格危險(xiǎn)作業(yè)管理。事故責(zé)任單位應(yīng)嚴(yán)格按照危 險(xiǎn)作業(yè)的安全管理規(guī)定，落實(shí)各項(xiàng)作業(yè)要求，制定作業(yè)方案、認(rèn)真履行作業(yè)審批；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置專門的管理人員，嚴(yán)格作 業(yè)分工，明確安全責(zé)任，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕 違章作業(yè)；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，杜絕物品材料亂堆亂放，保證作 業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境符合要求；使危險(xiǎn)作業(yè)各項(xiàng)安全制度、要求 落到實(shí)處。
（三）加強(qiáng)員工安全知識(shí)教育培訓(xùn)。事故責(zé)任單位應(yīng)嚴(yán)
格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》要求，對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。除做好員工的入場(chǎng)”三級(jí)教育”的同時(shí)，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)教育，提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)知識(shí)，杜絕安全教育培訓(xùn)流于形式、停在紙上。
（四）切實(shí)落實(shí)開展事故隱患排查治理制度。事故責(zé)任
單位應(yīng)切實(shí)開展各項(xiàng)生產(chǎn)作業(yè)的事故隱患排查治理工作，認(rèn) 真查找生產(chǎn)過程中存在的各項(xiàng)事故隱患，特別是吊裝設(shè)備相 關(guān)的安全性，充分開展安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件符 合安全作業(yè)要求，讓員工悉知生產(chǎn)過程存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，不 利因素，明確應(yīng)對(duì)措施。并對(duì)查出的問題隱患認(rèn)真整改到位， 不留后患。
（五）加強(qiáng)企業(yè)起重設(shè)備的管理。事故責(zé)任單位應(yīng)加強(qiáng)
 
起重設(shè)備的管理，根據(jù)使用的最大重量選購起重設(shè)備，做到實(shí)物、銘牌與合格證一致。達(dá)到特種設(shè)備目錄要求的應(yīng)納入特種設(shè)備嚴(yán)格登記管理，未達(dá)到特種設(shè)備的起重設(shè)備，應(yīng)按照起重作業(yè)作業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格作業(yè)人員的專業(yè)教育培訓(xùn)，遵守起重吊裝作業(yè)的相關(guān)安全管理規(guī)定。
（六）區(qū)住房和建設(shè)局作為事發(fā)企業(yè)的行業(yè)主管部門， 應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)建筑廢棄物綜合利用企業(yè)安全管理，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，推動(dòng)建筑廢棄物綜合利用企業(yè)各類作業(yè)活動(dòng)依法依規(guī)實(shí)施，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)巳消納備案的建筑廢棄物綜合利用企業(yè)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和巡查執(zhí)法力度，保障所轄行業(yè)的安全平穩(wěn)生產(chǎn)。
（七）鹽田街道辦應(yīng)切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，依職責(zé)認(rèn)真開展安全檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)的安全巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題依法處置，守住安全生產(chǎn)的底線。
（八）鹽田市場(chǎng)監(jiān)管局應(yīng)密切關(guān)注轄區(qū)起重設(shè)備的使用情況，對(duì)列入《特種設(shè)備目錄》范圍內(nèi)的起重機(jī)械，依職責(zé)嚴(yán)格登記管理，對(duì)采用不當(dāng)手段規(guī)避特種設(shè)備管理的行為堅(jiān)決打擊。

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