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南寧市良慶區(qū)銀海大道污水管道“12?23”中毒淹溺事故調(diào)查報告

  來源:良慶區(qū)應(yīng)急管理局 
評論: 更新日期:2024年12月20日

2021年12月23日10時30分左右,在良慶區(qū)銀海大道952號污水管道內(nèi)拆除封堵墻時,發(fā)生一起因中毒淹溺導(dǎo)致1人死亡事故。直接經(jīng)濟損失170萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《廣西壯族自治區(qū)實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》(自治區(qū)人民政府令第50號)和《南寧市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》(南府辦函[2019]174號)以及《南寧市良慶區(qū)人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》(良政辦函〔2020〕69號)的規(guī)定,城區(qū)政府成立了由城區(qū)應(yīng)急局局長青梓敬任組長、應(yīng)急局副局長石雪生任副組長,城區(qū)應(yīng)急局、總工會、人社局、城管局、良慶公安分局、玉洞街道辦事處等部門派員組成的南寧市良慶區(qū)銀海大道污水管道“12·23”中毒淹溺事故調(diào)查組,并邀請城區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查組工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料,查明事故的原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定事故性質(zhì),分清責(zé)任,提出對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、基本概況??? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???(一)事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位:廣西綠城水務(wù)股份有限公司,成立于2006年09月14日,《營業(yè)執(zhí)照》(副本)統(tǒng)一社會信用代碼:91450000791346584E(1-1),注冊地址:南寧市青秀區(qū)桂雅路13號,法定代表人:黃東海,公司類型:其他股份有限公司(上市),經(jīng)營范圍:自來水的生產(chǎn)銷售、給排水設(shè)施的建設(shè)及運營;生活污水處理;給排水電氣自動化和信息的技術(shù)咨詢、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)服務(wù);水質(zhì)檢測(僅供監(jiān)測站使用)、管道聽漏、檢漏、修漏。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。)營業(yè)期限:長期。登記機關(guān):廣西壯族自治區(qū)市場監(jiān)督管理局,登記日期:2021年02月25日。

2.施工單位:廣西大興建設(shè)集團有限公司, 成立于1993年02月05日,《營業(yè)執(zhí)照》(副本)統(tǒng)一社會信用代碼:91450122198554446H,注冊地址:南寧市武鳴區(qū)萬隆國際二期9棟201-204房,法定代表人:韋廷伸,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營范圍:電力設(shè)施承裝、承建、承試;各類工程建設(shè)活動等,營業(yè)期限:長期。登記機關(guān):南寧市行政審批局,登記日期:2021年04月02日。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,證書編號:D145101729,發(fā)證機關(guān):中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部,資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包壹級。有效期至2022年01月22日。持有《安全生產(chǎn)許可證》,編號:(桂)JZ安許證字〔2004〕000058,發(fā)證機關(guān):廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳,許可范圍:建筑施工,有效期:自2019年9月2日至2022年9月2日,延核發(fā)證日期:2019年9月2日。

3.清淤工程專業(yè)分包單位:廣西南宇市政工程有限公司,成立于2015年10月14日,《營業(yè)執(zhí)照》(副本)統(tǒng)一社會信用代碼:91450100MA5K9ETY45,注冊地址:南寧市興寧區(qū)東州路23號翰林美筑16號樓404號,法定代表人:謝新橋,公司類型:一人有限責(zé)任公司,經(jīng)營范圍:第五條市政工程,園林綠化工程等,營業(yè)期限:2015年10月14日至2025年10月13日,登記機關(guān):南寧市行政審批局,登記日期:2015年10月14日。

(二)工程概況

南寧市良慶區(qū)銀海大道952污水管道(地址:南寧市良慶區(qū)銀海大道西平一街至南寧保稅物流中心段),井號段為E55-E16\E98-E113\W79-W149,實施污水管清淤工程,2021年7月24日開始施工,同年9月29日施工完成。該工程建設(shè)單位為廣西綠城水務(wù)股份有限公司,總包方為廣西大興建設(shè)集團有限公司,分包單位為廣西南宇市政工程有限公司。

(三)工程承包情況

1.2021年7月18日,廣西綠城水務(wù)股份有限公司與廣西大興建設(shè)集團有限公司簽訂銀海大道污水管西平一街至南寧保稅物流中心井段(E55-E16\E98-E113\W79-W149)功能性修復(fù)工程施工合同,合同編號:綠城水務(wù)合(2021)00307號。

2.2021年7月19日,廣西大興建設(shè)集團有限公司與廣西南宇市政工程有限公司簽訂銀海大道污水管西平一街至南寧保稅物流中心井段(E55-E16\E98-E113\W79-W149)功能性修復(fù)工程《管道清淤工程專業(yè)分包合同》,合同編號:DXC-202110(0534)。

(四)事故現(xiàn)場勘驗情況

事故地點位于銀海大道南側(cè)W138號沉沙井,井深約10米,沉沙井由井桶和井室組成,井桶由直徑800毫米、深8米的混凝硂管砌成,井室內(nèi)尺寸為長1.5米,寬1.5米,高2米。施工前污水管道井蓋密閉牢固。符合《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程(GB8958-2006)》規(guī)定的地下有限空間類缺氧危險作業(yè)場所,是同時存在或可能產(chǎn)生其他有害氣體的特殊缺氧類作業(yè)場所。

(五)檢測報告

良慶區(qū)應(yīng)急管理局委托廣西中興檢業(yè)科技開發(fā)有限公司對銀海大道南側(cè)W138號沉沙井進行檢測,因救援工作需要,于2021年12月24日對該出事點進行檢測。并依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》(GBZ159-2004)、《環(huán)境空氣 總烴、甲烷和非甲烷總烴的測定》(HJ604-2017)、《工作場所空氣有毒物質(zhì)測定 硫化物》(GBZ/T160.33-2004)出具《檢測報告》(報告編號:中興檢測2021572號),檢測結(jié)果:W138號檢查井檢測甲烷含量最高值為5019.38mg/m3、非甲烷總烴含量最高值為986.09mg/m3、硫化氫含量最高值為11.73mg/m3。監(jiān)測點出現(xiàn)甲烷(沼氣)、非甲烷總烴、硫化氫濃度均超過作業(yè)安全限值的情況。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2021年12月22日16時許,廣西南宇市政工程有限公司總經(jīng)理何求電話通知謝玉林等人12月23日對銀海大道952號污水井內(nèi)一面封堵墻進行拆除。

12月23日8時,何求帶領(lǐng)謝玉林等4人從南寧市興寧區(qū)東州路公司出發(fā)前往良慶區(qū)銀海大道。

9時許,何求等人來到銀海大道952號W138號沉沙井路段開始做施工準(zhǔn)備

9時15分,謝玉林等人打開W138號沉沙井井蓋開始通風(fēng)及各項檢查工作。

9時30分,開始做氣體檢測及活體實驗(利用活雞進行有毒氣體檢測),并做好記錄。

9時40分,黃堅穿戴好潛水氧氣面罩開始下井進行封堵墻拆除做業(yè)。

9時45分,梁國輝和黃堅對講確定封堵墻在水面以上。

10時10分,地面人員與黃堅溝通無應(yīng)答。

10時20分,黃堅被搶救出地面,當(dāng)時還有意識但不清醒。

10時40分,120救護車趕到現(xiàn)場把黃堅送往廣西國際壯醫(yī)院進行搶救。

12月24日3時43分,黃堅在廣西國際壯醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后,廣西南宇市政工程有限公司立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案。

接到事故報告后,良慶區(qū)應(yīng)急局、良慶消防救援大隊、金象派出所、玉洞街道辦事處等部門立即派員趕赴現(xiàn)場救援。同時要求廣西南宇市政工程有限公司全力搶救傷者,及時聯(lián)系傷者家屬積極協(xié)商解決善后問題,截至目前所有善后工作已處理完畢。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡基本情況

黃堅,男,39歲,湖南省新邵縣人,廣西南宇市政工程有限公司臨時雇傭工人,2021年12月23日在對南寧市良慶區(qū)銀海大道952號污水管道內(nèi)進行封堵墻拆除時發(fā)生中毒,在事故中因傷勢過重,送醫(yī)經(jīng)搶救無效死亡,廣西國際壯醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》顯示死于氣體中毒。

(二)直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成直接經(jīng)濟損失170萬元。

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

(一)事故的原因

1.直接原因:

黃堅,男,漢族,湖南省新邵縣人,安全防范意識淡薄;未遵守《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》及《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》,在不明確污水管道內(nèi)封堵墻拆除后可能出現(xiàn)有毒氣體情況下,擅自脫掉潛水氧氣面罩(經(jīng)調(diào)查,潛水氧氣面罩無人為操作無法脫掉),導(dǎo)致其不慎中毒而死亡。

2.間接原因:

廣西南宇市政工程有限公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,安全管理人員履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位,未經(jīng)審批同意擅自施工,未能及時發(fā)現(xiàn)和消除有毒氣體中毒生產(chǎn)安全事故隱患,未能有效督促員工落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

(二)事故的性質(zhì)

這起事故是一起因廣西南宇市政工程有限公司管理工作不到位,履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位,工人缺乏安全意識,違規(guī)操作而導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)對事故責(zé)任人的事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.黃堅,男,漢族,湖南省新邵縣人,安全防范意識淡??;未遵守《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(原國家安監(jiān)總局令第59號令)及《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958-2006),自我保護意識不強,在不明確污水管道內(nèi)封堵墻拆除后可能出現(xiàn)有毒氣體情況下,擅自脫掉潛水氧氣面罩,導(dǎo)致其不慎中毒而死亡。對這起事故負(fù)有責(zé)任。鑒于黃堅在事故中已死亡,建議不予追究生產(chǎn)安全責(zé)任。

2.何求,男,漢族,廣西南宇市政工程有限公司總經(jīng)理、項目負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)①②,施工作業(yè)中擅離崗位。其行為違反了《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958-2006)第5.3.7條及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定。未能及時發(fā)現(xiàn)和消除中毒淹溺生產(chǎn)安全事故隱患③,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定,對這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由南寧市良慶區(qū)應(yīng)急管理局依法給予罰款的行政處罰。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

廣西南宇市政工程有限公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未經(jīng)建設(shè)、施工總包單位審批同意,擅自組織施工④,其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十四條第三款的規(guī)定,履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位,上崗前,未對臨時雇請從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底⑤?,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定,施工中,安全管理人員對施工現(xiàn)場安全落實不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除中毒淹溺生產(chǎn)安全事故隱患⑥,《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定,對這起生產(chǎn)安全事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南寧市良慶區(qū)應(yīng)急管理局依法給予罰款的行政處罰。

①《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958-2006)5.3.7:“在存在缺氧危險作業(yè)時,必須安排監(jiān)護人員。監(jiān)護人員應(yīng)密切監(jiān)視作業(yè)狀況,不得離崗。發(fā)現(xiàn)異常情況,應(yīng)及時采取有效的措施。”

②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條:“生產(chǎn)經(jīng)營單位進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務(wù)院應(yīng)急管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè),應(yīng)當(dāng)安排專門人員進行安全管理,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實?!?/p>

③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄,并向從業(yè)人員通報。”

④《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十四條第三款:“分包單位應(yīng)當(dāng)服從總包單位的安全生產(chǎn)管理,分包單位不服從管理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的,由分包單位承擔(dān)主要責(zé)任?!?/p>

⑤《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!?/p>

⑥《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條:“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄,并向從業(yè)人員通報?!?/p>

六、事故防范和整改措施

為深刻反思事故,吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,從源頭上防范事故發(fā)生。生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真排查存在的問題,制定并落實整改措施,防范類似事故發(fā)生,消除隱患,提出如下措施建議:

(一)廣西南宇市政工程有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn),要嚴(yán)格遵守法律、法規(guī),嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)禁未經(jīng)審批同意擅自施工的行為;要加強對施工現(xiàn)場的安全管理力度,不斷提高現(xiàn)場監(jiān)管能力,特別是有限空間等風(fēng)險較大作業(yè)現(xiàn)場的管控,督促工人嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,提高一線管理人員管理水平,提高員工安全意識,嚴(yán)格從業(yè)人員聘用制度,防止因隨意雇聘工人而導(dǎo)致未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)就直接上崗作業(yè)的行為;認(rèn)真排查治理安全生產(chǎn)隱患,督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照施工方案和操作規(guī)程作業(yè);及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全隱患,防止類似事故再次發(fā)生。

(二)廣西大興建設(shè)集團有限公司要認(rèn)真履行施工單位法定安全生產(chǎn)職責(zé),要深刻剖析本次事故發(fā)生的原因,特別是現(xiàn)場管理上存在的不足,舉一反三,采取切實可行的強有力措施,加強現(xiàn)場安全管理。要按照危險性較大的分部分項工程管理規(guī)定,嚴(yán)格建設(shè)工程專項施工方案編制、論證、審批程序,落實專項施工方案提出的各項措施;要嚴(yán)格從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,提高從業(yè)人員自我保護意識和安全操作技能,杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生;要深入開展安全生產(chǎn)隱患排查治理,要做好事故防范措施,堅決遏制事故再次發(fā)生。

(三)廣西綠城水務(wù)股份有限公司要認(rèn)真履行建設(shè)單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進行安全檢查,對發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全問題,要及時督促整改。

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