2020年6月22日14時，位于澄海區(qū)廣益街道龍?zhí)锷鐓^(qū)的汕頭市澄海區(qū)澄華威達(dá)塑料玩具廠（以下簡稱“威達(dá)玩具廠”）發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣80萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2020〕29號）的要求，2020年6月30日，澄海區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室（以下簡稱區(qū)安委辦）向澄海區(qū)人民政府請示成立事故調(diào)查組，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)成立澄海區(qū)廣益街道“6·22”觸電傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），組織開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組由區(qū)安委辦主任、應(yīng)急管理局局長黃偉澄任組長，成員由汕頭市公安局澄海分局、區(qū)應(yīng)急管理局、總工會、廣益街道辦事處派員組成。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問筆錄和綜合分析等方式，查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，分清事故責(zé)任，提出了處理意見及事故防范和整改建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

汕頭市澄海區(qū)澄華威達(dá)塑料玩具廠。經(jīng)營者：張海平；類型：個體工商戶；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營場所：汕頭市澄海區(qū)廣益龍?zhí)锎舐肺髌I(yè)區(qū)；注冊日期：1999年4月26日；統(tǒng)一社會信用代碼：92440515******805H；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：玩具、塑料制品。

（二）事故涉及人員基本情況

1.張海平，男，廣東省澄海區(qū)人，身份證號：440521********0055。張海平是威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人，同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人。

2.薛永浩，男，河南省唐河縣人，身份證號：411325********4117。薛永浩于2019年9月3日入職威達(dá)玩具廠，擔(dān)任威達(dá)玩具廠自動機(jī)車間主管，在事故中死亡。

（三）事故涉及設(shè)備基本情況

1.注塑機(jī)。威達(dá)玩具廠自動機(jī)車間共有7臺注塑機(jī)，涉事注塑機(jī)為3#注塑機(jī)，品牌：海天天隆，型號：MA1200/370，外形尺寸（單位mm）：4790×1260×1940。該設(shè)備為鐵皮外殼，有接地線。

2.塑料粉碎機(jī)。涉事的塑料粉碎機(jī)為3#塑料粉碎機(jī)，位于3#注塑機(jī)旁，品牌：威陽，型號：300A，外形尺寸（單位mm）：820×510×1430，該設(shè)備用于塑料初級粉碎，無接地線。

3.鐵制五階工業(yè)踏步梯（以下簡稱“踏步梯”），本地五金廠制造。3#注塑機(jī)的進(jìn)料筒較高，在其旁邊有放置一臺踏步梯，便于操作員加料。

以上三個設(shè)備的位置如圖1所示。

圖1 ?涉事三臺設(shè)備的位置圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

經(jīng)調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場監(jiān)控視頻，還原了事故經(jīng)過：

6月22日下午，薛永浩準(zhǔn)備調(diào)試用于生產(chǎn)的新模具。

當(dāng)天13時32分，威達(dá)玩具廠生產(chǎn)工王玲山操作著2#注塑機(jī)。此時薛永浩身穿短袖、及膝短褲和拖鞋經(jīng)過3#注塑機(jī)，他啟動注塑機(jī)控制電腦，然后走到旁邊的2#注塑機(jī)，與王玲山聊著天。

當(dāng)天13時38分，薛永浩回到3#注塑機(jī)控制面板前，打開注塑機(jī)門，開始卸下注塑機(jī)內(nèi)的舊模具。

當(dāng)天13時57分，新模具更換完畢。

當(dāng)天14時整，薛永浩拿了一袋生料，爬到踏步梯第三階的位置，準(zhǔn)備將生料投入注塑機(jī)進(jìn)料筒。在投料前，為防止物料被污染，薛永浩右手拿起身邊的高壓吹塵槍，準(zhǔn)備清理進(jìn)料筒內(nèi)的灰塵。

當(dāng)天14時00分47秒，薛永浩左手搭在注塑機(jī)上，身體往前傾，將持有高壓吹塵槍的右手伸進(jìn)進(jìn)料筒內(nèi)時，只見自動車間380V總電閘突然閃了一下，伴隨有火花蹦出，同時薛永浩的身體顫動了一下，然后就像被“吸住”了一樣一動不動。

圖2 事發(fā)時監(jiān)控視頻

（二）救援處置情況

14時03分04秒，王玲山抬頭發(fā)現(xiàn)薛永浩形態(tài)異常，叫了他也沒有反應(yīng)。王玲山趕緊關(guān)停2#注塑機(jī)，跑到薛永浩出事處，用手觸摸薛永浩的身體，但自己也被電了一下，手部發(fā)麻，連連后退了幾步。王玲山馬上喊來正在操作7#注塑機(jī)的工友幫忙救人。14時03分40秒，他們兩人把自動機(jī)車間380V總電閘關(guān)掉，然后跑去叫老板張海平。14時05分20秒，張海平趕到事發(fā)處3#注塑機(jī)旁，將薛永浩從踏步梯扶到地面上。王玲山和其他幾名聞訊趕來的工友把薛永浩搬到自動機(jī)車間外的陰涼處，張海平撥打120請求醫(yī)療救護(hù)。隨后，120到達(dá)現(xiàn)場，薛永浩經(jīng)現(xiàn)場及送醫(yī)搶救無效死亡。

事發(fā)后，張海平向市公安局澄海分局廣益派出所、廣益街道辦事處報告事故情況。隨后，市公安局澄海分局廣益派出所向區(qū)黨政總值班室報告事故情況，并通報區(qū)應(yīng)急管理局。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故信息后，立即派員會同廣益街道辦事處安監(jiān)辦有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，并責(zé)令張海平立即停止生產(chǎn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全防護(hù)，做好善后維穩(wěn)工作，積極配合事故調(diào)查工作。

經(jīng)評估，該事故應(yīng)急救援工作有序、到位，無引發(fā)次生事故。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，威達(dá)玩具廠積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2020年6月27日，威達(dá)玩具廠和死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并向死者家屬支付了賠償款。目前，善后處置工作已經(jīng)全部結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣刃蚱椒€(wěn)。

（四）法醫(yī)鑒定

經(jīng)汕頭市公安局澄海分局檢驗(yàn)，其出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見書》（澄公（司）鑒（法?。┳帧?020〕32號）檢驗(yàn)意見為：根據(jù)尸表檢驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)場及案情綜合分析死者薛永浩尸表檢驗(yàn)未檢見他殺征象，符合電擊死。如需進(jìn)一步明確死因，建議進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。以上結(jié)論區(qū)公安機(jī)關(guān)經(jīng)征求死者家屬意見，死者家屬表示對死者死因無異議，不對死者進(jìn)行尸體解剖。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者薛永浩，男，河南省唐河縣人，身份證號：411325********4117。薛永浩于2019年9月3日入職威達(dá)玩具廠，擔(dān)任威達(dá)玩具廠自動機(jī)車間主管。

該事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣80萬元，主要用于對死者家屬的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和善后處理事項。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

根據(jù)《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-2009）及《企業(yè)職工傷害事故分類》（GB6441-1986）的有關(guān)規(guī)定，分別對薛永浩作業(yè)過程中的“環(huán)境因素”、“物的因素”、“人的因素”及“管理因素”進(jìn)行分析，該事故屬于觸電傷害事故，其原因分析如下：

（一）事故相關(guān)要素狀況

1.氣象條件情況

據(jù)汕頭氣象臺官方微博2020年6月22日11時發(fā)布信息：預(yù)計未來六小時內(nèi)：汕頭市各區(qū)縣：多云間晴，午后局部有短時陣雨，西南風(fēng)3級，33-35℃。尚未發(fā)現(xiàn)室外氣象條件可能觸發(fā)該事故危險、有害因素。

2.設(shè)備情況

（1）漏電情況

事發(fā)后，區(qū)應(yīng)急管理局第一時間派人到事故現(xiàn)場仔細(xì)勘查，收集和掌握第一手材料。經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，3#塑料粉碎機(jī)電源線套管保護(hù)強(qiáng)度不足，布設(shè)不合理，隨意放置在地面上且有一小節(jié)電源線恰好被旁邊的踏步梯梯腳壓到（見圖3）。操作人員在日常加料過程中反復(fù)上下該踏步梯，時間一長導(dǎo)致該電源線絕緣保護(hù)皮被梯腳扎破，電源線芯裸露在外（見圖4），電線漏電，踏步梯帶電。踏步梯與旁邊的3#注塑機(jī)相連，導(dǎo)致3#注塑機(jī)也一同帶電，3#注塑機(jī)有接地線，因此漏電電流最終流向地面。

圖3 踏步梯壓到電源線

圖4 電源線絕緣保護(hù)皮破損

（2）漏電保護(hù)情況

經(jīng)勘查發(fā)現(xiàn)，3#塑料粉碎機(jī)、3#注塑機(jī)均無安裝漏電開關(guān)，設(shè)備發(fā)生漏電故障時不能起到保護(hù)作用。380V總電閘雖有設(shè)置空氣開關(guān)，但開關(guān)動作不靈敏，人體觸電時不能及時有效切斷電源。

3.薛永浩衣著情況

事發(fā)當(dāng)天天氣炎熱，自動機(jī)車間溫度較高，薛永浩安全意識淡薄，為圖涼快僅著短袖、及膝短褲和拖鞋進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)。薛永浩左小腿皮膚未被衣物遮蓋，增加了其身體直接接觸到帶電踏步梯的幾率。

4.威達(dá)玩具廠日常管理情況

（1）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人（同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人），未能建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，造成電源線破損、漏電等安全隱患未被及時發(fā)現(xiàn)。

（2）安全教育情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人（同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人），未能提供本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料，導(dǎo)致薛永浩安全意識淡薄，穿著不符合要求的衣物進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)。

（3）勞動防護(hù)用品情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人（同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人），雖有為本單位從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，但并未嚴(yán)格監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

（4）安全生產(chǎn)必要的資金投入情況。經(jīng)調(diào)查，張海平作為威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人（同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人），未能提供保證威達(dá)玩具廠具備安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入的相關(guān)資料。

（二）直接原因

3#塑料粉碎機(jī)的電源線被踏步梯梯腳扎破，電芯裸露在外，電線漏電，踏步梯及相連的3#注塑機(jī)帶電。薛永浩安全意識淡薄，為圖涼快僅著短袖、及膝短褲和拖鞋進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，左小腿皮膚未被衣物覆蓋。他站在踏步梯上，左手搭在注塑機(jī)上，身體往前傾，準(zhǔn)備將持有高壓吹塵槍的右手伸進(jìn)進(jìn)料筒內(nèi)時，左小腿碰到帶電踏步梯，右手同時碰到帶電且接地的3#注塑機(jī)金屬外殼，此時恰好形成“漏電電源線破損點(diǎn)→踏步梯→薛永浩人體→注塑機(jī)→地面”的電流回路，電流流經(jīng)薛永浩身體近3分鐘，導(dǎo)致薛永浩觸電死亡。薛永浩以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的直接原因。

圖5 電流方向示意圖

（三）間接原因

張海平作為威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人（同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人），安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足，未能建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，致使威達(dá)玩具廠不具備安全生產(chǎn)條件，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任”的規(guī)定，是造成事故發(fā)生的間接原因。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，澄海區(qū)廣益街道“6·22”觸電傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）薛永浩，男，河南省唐河縣人，身份證號：411325********4117。薛永浩安全意識淡薄，穿著不符合要求的衣物進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)，作業(yè)時未采取安全防護(hù)措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于薛永浩本人在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）汕頭市澄海區(qū)澄華威達(dá)塑料玩具廠。經(jīng)營者：張海平；類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92440515******805H。張海平作為威達(dá)玩具廠的主要負(fù)責(zé)人（同時也是威達(dá)玩具廠個人經(jīng)營的投資人），安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足，未能建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，致使威達(dá)玩具廠不具備安全生產(chǎn)條件，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第二款規(guī)定，由澄海區(qū)應(yīng)急管理局依法對張海平予以行政處罰。

若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀(jì)和職務(wù)犯罪的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)進(jìn)行調(diào)查處理；若發(fā)現(xiàn)該事故有涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故發(fā)生，提出以下防范和整改措施：

（一）張海平要加大安全生產(chǎn)所必需的資金投入，確保威達(dá)玩具廠具備安全生產(chǎn)條件。一是在復(fù)工復(fù)產(chǎn)前要組織專業(yè)技術(shù)人員對全廠電氣設(shè)備進(jìn)行漏電檢測，對不符合電氣安全規(guī)范的電線線路要重新鋪設(shè)，對存在漏電安全隱患的設(shè)備要采取接地、配置漏電保護(hù)開關(guān)等多重保護(hù)方式，減少人員觸電風(fēng)險。二是加強(qiáng)用電安全管理，對在所有涉及較大危險因素的電氣設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，提醒作業(yè)人員用電安全。三是建立健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，經(jīng)常性開展安全生產(chǎn)檢查，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，定期對員工開展培訓(xùn)和考核，確保本單位從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。五是為本單位從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，進(jìn)一步提高本單位安全生產(chǎn)工作水平，有效防范類似事故發(fā)生。

（二）廣益街道辦事處要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，作出深刻檢討，積極履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責(zé)，舉一反三，加大對生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)日常巡查力度，尤其是各類小作坊、小企業(yè)安全生產(chǎn)檢查，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效解決本轄區(qū)部分生產(chǎn)經(jīng)營單位存在隱患排查治理工作開展不徹底、安全教育不到位、安全防護(hù)措施不落實(shí)等問題，堅決防范各類安全事故發(fā)生，推動本轄區(qū)安全生產(chǎn)總體形勢的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定。