柳南區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法的通知》(安委辦(2021)4號(hào))有關(guān)規(guī)定，對(duì)2021年4月22日發(fā)生在柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡事故進(jìn)行事故調(diào)查評(píng)估工作。

事故評(píng)估組以“強(qiáng)化措施、落實(shí)整改、警示預(yù)防、安全生產(chǎn)”為主旨，通過資料審查、座談問詢、查閱文件、走訪核查等方式進(jìn)行評(píng)估，為有效落實(shí)政府屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供有利契機(jī)，全力確保事故防范及整改措施落實(shí)到位，有效遏制事故發(fā)生。現(xiàn)將本次事故評(píng)估工作報(bào)告如下:

一、事故概況

2021年4月22日上午10點(diǎn)47分許，譚某亮欲將公司停放在平臺(tái)上的電動(dòng)叉車挪開，于是坐到叉車駕駛位，擰鑰匙（車鑰匙一直插在電門處）啟動(dòng)叉車。只見叉車前后移動(dòng)數(shù)次后徑直快速向前沖，撞開平臺(tái)護(hù)欄后墜落，譚某亮被側(cè)翻的叉車車身壓住腹部。10時(shí)48分，何某樂聞?dòng)嵹s來并組織在場(chǎng)的工友合力將側(cè)翻的叉車扶正，不讓叉車?yán)^續(xù)壓著譚某亮，同時(shí)撥打120急救電話并向柳南區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。10時(shí)58分，120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并將傷者接回市工人醫(yī)院（瑞龍路）救治。一個(gè)小時(shí)后譚某亮最終因傷勢(shì)過重宣布死亡。

事故發(fā)生后，柳南區(qū)人民政府立即成立“4.18”事故調(diào)查組，按照有關(guān)規(guī)定開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查人員按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員（柳州市玖哥食品有限公司法定代表人何某樂）和責(zé)任單位（柳州市玖哥食品有限公司）的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，在尊重事實(shí)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕A(chǔ)上，于2021年6月15日完成了《柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡一般事故調(diào)查報(bào)告》。

二、事調(diào)查報(bào)告中提出的事故防范措施和建議

柳州市玖哥食品有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。完善安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查治理制度，認(rèn)真開展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，落實(shí)作業(yè)場(chǎng)所車輛的安全管理機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提升從業(yè)人員安全操作技能，增加從業(yè)人員的安全防范意識(shí)，杜絕類似事故再次發(fā)生。

柳州市天之業(yè)實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司作為場(chǎng)地出租方要對(duì)租賃業(yè)務(wù)進(jìn)行全面安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患排查，要強(qiáng)化對(duì)租戶的日常安全風(fēng)險(xiǎn)管控，提高對(duì)租賃戶的監(jiān)督力度。汲取教訓(xùn)，舉一反三，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）河西街道辦事處，要依法落實(shí)屬地管理責(zé)任，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、加強(qiáng)對(duì)群眾安全生產(chǎn)工作的宣傳教育，提高廣大群眾安全防范意識(shí)，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）柳州市柳南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)管轄企業(yè)特種設(shè)備的使用情況進(jìn)行排查，及時(shí)予以糾正，以此推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效化解安全風(fēng)險(xiǎn)、排查治理重大隱患，確保安全生產(chǎn)。

三、評(píng)估工作過程

事故評(píng)估組嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院安委辦印發(fā)的《生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評(píng)估辦法》有關(guān)要求，開展事故調(diào)查評(píng)估工作。一是資料審查,調(diào)閱事故原始檔案、事故調(diào)查報(bào)告，查閱相關(guān)文件資料;二是座談問詢，了解事故涉及的相關(guān)單位整改工作開展情況;三是查閱文件，查看相關(guān)會(huì)議記錄(紀(jì)要)、文件資料、相關(guān)文書等有關(guān)材料;四是走訪核查，赴事故有關(guān)責(zé)任單位實(shí)地檢查整改措施落實(shí)情況。

四、事故防范和整改措施落實(shí)情況

1.事故整改措施落實(shí)情況

（一）柳州市玖哥食品有限公司認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施。一是進(jìn)一步完善了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制。二是加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工特別是臨時(shí)工的安全意識(shí)。三是完善生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，查找隱患，落實(shí)整改措施。

（二）河西街道辦事處，在事故發(fā)生后，積極督促柳州市玖哥食品有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)制度制定、安全教育培訓(xùn)、安全隱患排查等整改工作。

（三）柳州市柳南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局，加強(qiáng)了對(duì)轄區(qū)內(nèi)管轄企業(yè)的排查，加大了對(duì)未取得相關(guān)證照，以及證照信息與實(shí)際經(jīng)營(yíng)過程不符的行為排查，對(duì)不符合要求的企業(yè)及時(shí)予以糾正，以此推動(dòng)企業(yè)有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效化解安全風(fēng)險(xiǎn)、排查治理重大隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.責(zé)任追究落實(shí)情況

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)柳州市玖哥食品有限公司作出貳拾伍萬元整人民幣(￥250000.00)的行政處罰。2021年11月9日，柳州市玖哥食品有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

柳南區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)何某樂作出壹萬柒仟元整人民幣(￥17000.00)的行政處罰。2021年11月9日，柳州市玖哥食品有限公司已將全部罰款繳至指定銀行。

五、事故防范和整改措施落實(shí)情況

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，健全安全責(zé)任管理體系方面。事故責(zé)任單位落實(shí)主體責(zé)任的主動(dòng)性和抓安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感不夠強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員對(duì)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的職責(zé)及本單位制定的責(zé)任制內(nèi)容學(xué)習(xí)領(lǐng)悟還不夠深刻。建議進(jìn)一步修訂補(bǔ)充完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，按規(guī)定實(shí)施。(二)安全生產(chǎn)培訓(xùn)和警示教育方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位能及時(shí)組織開展培訓(xùn)和警示教育，但人員管理方面欠佳，培訓(xùn)和教育工作重視程度仍然不夠，教育培訓(xùn)內(nèi)容和形式不夠豐富，未能全面了解從業(yè)人員的安全意識(shí)，事故責(zé)任單位從業(yè)人員安全意識(shí)仍不夠強(qiáng)，對(duì)安全生產(chǎn)工作仍抱僥幸心理。建議結(jié)合單位實(shí)際，進(jìn)一步強(qiáng)化人員管理，按照崗位突出重點(diǎn)，常態(tài)化開展安全知識(shí)教育培訓(xùn)工作,及時(shí)掌握從業(yè)人員的動(dòng)態(tài)，全方位提高安全意識(shí)。(三)開展安全隱患排查工作方面。事故發(fā)生后，事故責(zé)任單位開展了安全隱患排查工作，進(jìn)一步規(guī)范了日常管理工作，但仍然缺乏“把事故當(dāng)隱患”的憂患意識(shí)，從業(yè)人員對(duì)自身崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)掌握的還不夠不全面，崗位風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不全。建議事故責(zé)任單位強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育，建立健全各項(xiàng)安全考核機(jī)制，促進(jìn)從業(yè)人員牢固掌握崗位風(fēng)險(xiǎn)，杜絕無證上崗。

六、總體評(píng)估意見

此次對(duì)柳州市玖哥食品有限公司“4.22”物體打擊死亡一般事故事故整改措施落實(shí)情況檢查評(píng)估，貫徹落實(shí)了習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，推動(dòng)了各有關(guān)部門和單位吸取事故教訓(xùn)，健全完善了安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，有效遏制了同類安全生產(chǎn)事故的重復(fù)發(fā)生，進(jìn)一步推動(dòng)了企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，使企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位、隱患排查治理到位、安全管理到位，對(duì)一些違法違規(guī)行為查處和制止，及時(shí)消除了生產(chǎn)安全事故隱患。事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人總體能夠按照國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，但在安全管理上存在一定的不足和差距。建議有關(guān)單位和個(gè)人要加強(qiáng)安全管理，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)管控，將安全隱患治理工作放到首位，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。