2021年11月30日21時(shí)20分，廣西貴港昌暉新型建材有限公司，發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約90余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，港北區(qū)人民政府成立了廣西貴港昌暉新型建材有限公司“11.30”傷亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)政府辦公室、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)工業(yè)和信息化局、港城街道辦事處、市公安局港城派出所、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、區(qū)總工會(huì)等單位派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施建議。

一、基本概況

（一）事故單位概況。廣西貴港昌暉新型建材有限公司，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450800MA5PXXXXXX,注冊(cè)資本：壹仟壹佰捌拾捌萬圓整，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期2020年10月10日，法定代表人：蘇某超，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍許可項(xiàng)目：道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或者許可證件為準(zhǔn)）；一般項(xiàng)目：新型建筑材料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品），輕質(zhì)建筑材料制造，建筑砌塊銷售，輕質(zhì)建筑材料銷售，水泥制品銷售，磚瓦制造，磚瓦銷售，建筑用石加工，建筑材料銷售，新型陶瓷材料銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

《廣西壯族自治區(qū)新型墻體材料產(chǎn)品認(rèn)定證》證號(hào)桂ZJQXXXX-2021。

加氣磚設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模24.9萬立方米/年。產(chǎn)品原料為石粉、砂、水泥、石灰、鋁粉、工業(yè)尾礦。生產(chǎn)工藝流程為磨碎、攪拌、制漿靜養(yǎng)、切割成型、蒸壓養(yǎng)護(hù)。

2021年8月23日完成設(shè)備交付試機(jī)，11月23日開始投產(chǎn)。截至11月30日，未依法建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。從業(yè)人員31人，均未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)。

(二)切割機(jī)設(shè)備作業(yè)流程。切割機(jī)設(shè)備手動(dòng)操作流程為三個(gè)動(dòng)作。動(dòng)作一：加氣塊從?？蚶锍鰜韼?cè)板放置在切割小車上后，操作員可控制切割機(jī)小車經(jīng)過水平切割機(jī)進(jìn)行水平切割再到橫切切割機(jī)中間，行走過程中，工作人員需要將胚體兩側(cè)多余的料進(jìn)行清理。動(dòng)作二：置換裝置將側(cè)板連帶加氣塊提升200mm左右，然后進(jìn)行切割小車置換。動(dòng)作三：完成切割機(jī)小車置換后，橫切切割機(jī)準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成。操作人員控制切割架進(jìn)行切割（根據(jù)產(chǎn)品尺寸要求，自行調(diào)節(jié)切割線位置）。操作員將一整模的加氣塊切割完畢后，操作切割機(jī)小車到下一個(gè)地方，等待運(yùn)輸至下一工序。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年11月30日9時(shí)許，切割班組像往常一樣進(jìn)入生產(chǎn)車間開始工作。班組長梁某禮負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)切割作業(yè)的各項(xiàng)工作，梁某發(fā)負(fù)責(zé)操作脫模吊具，梁某敬負(fù)責(zé)切割機(jī)設(shè)備操作，梁某妹負(fù)責(zé)清掃脫模、切割作業(yè)掉落地面的料渣，梁某斌負(fù)責(zé)入釜編組。

?？蚶锏呐黧w經(jīng)過預(yù)養(yǎng)達(dá)到要求后，由預(yù)養(yǎng)軌道上的可升降摩擦輪送至脫模吊具行車下，脫模吊員梁某發(fā)操作吊具把定位后的模框吊起翻轉(zhuǎn)90度放在切割小車支座上進(jìn)行脫模。脫模后的?？虮坏踹\(yùn)至返回軌道上，等待下一輪澆注。切割機(jī)操作員梁某敬操作切割小車承載坯體進(jìn)入切割機(jī)內(nèi)進(jìn)行橫向切割。橫向切割結(jié)束后切割小車?yán)^續(xù)行走至縱向切割機(jī)位置進(jìn)行縱向切割。切割完成后切割小車載著坯體通過氣吹裝置，由氣吹裝置吹散附著在坯體四周的殘留顆粒，通過空翻去皮機(jī)除去坯體上下層和側(cè)板上的廢料。由牽引機(jī)送至編組擺渡車上，進(jìn)行入釜前編組。

預(yù)養(yǎng)室內(nèi)符合切割條件的坯體切割完成后，等待下一批坯體預(yù)養(yǎng)的過程中，切割班組暫停作業(yè)，休息。

切割班組工作時(shí)間9時(shí)至21時(shí)30分，其中午飯時(shí)間12時(shí)至13時(shí)，晚飯時(shí)間18時(shí)至19時(shí)。公司為從業(yè)人員提供中晚餐。

當(dāng)日晚飯后，切割班組繼續(xù)作業(yè)。

21時(shí)03分，預(yù)養(yǎng)室內(nèi)符合切割條件的預(yù)養(yǎng)坯體切割完成。切割班組操作人員暫時(shí)停止作業(yè)，等待下一批預(yù)養(yǎng)坯體達(dá)到切割條件后再繼續(xù)切割作業(yè)。

21時(shí)07分，梁某禮回到切割作業(yè)場作切割準(zhǔn)備后離開。

21時(shí)13分，切割班組的作業(yè)人員陸續(xù)進(jìn)入工作崗位。梁某禮檢查待吊模框內(nèi)坯體硬度后，走到切割機(jī)入口處，拿起掃把和水管，準(zhǔn)備清理水平切割機(jī)切割坯體時(shí)附著在設(shè)備上的料渣。當(dāng)切割小車通過水平切割機(jī)后，梁某禮進(jìn)入切割小車運(yùn)行軌道區(qū)域內(nèi)，兩腳叉開站在軌道兩側(cè)，用水沖洗、打掃附著在水平切割設(shè)備上的料渣。

21時(shí)17分，切割小車返回，到達(dá)待裝位置。梁某發(fā)按流程把?？虻醯角懈钚≤嚿戏?，模框翻轉(zhuǎn)90度時(shí)警報(bào)響起并完成脫模動(dòng)作。梁某禮未離開，繼續(xù)在切割機(jī)入口處清理料渣。

21時(shí)18分，梁某敬看到?？螂x開后，沒有觀察切割機(jī)入口，在切割機(jī)操作柜啟動(dòng)開關(guān)，操作切割小車進(jìn)入切割機(jī)內(nèi)。此時(shí)，正在切割機(jī)入口處清理切割機(jī)內(nèi)料渣的梁某禮，發(fā)現(xiàn)坯體進(jìn)入切割機(jī)入口，向左側(cè)逃生不及，頭部被坯體及切割機(jī)壁擠壓，卡在切割機(jī)上。手里的水管瞬間向外噴水。

（二）事故救援處置情況

正在清理脫?？虻牧耗嘲l(fā)發(fā)現(xiàn)后，立即沖過來營救，并呼喊梁某敬趕快停車。

梁某敬聽到梁某發(fā)的呼喊后趕緊停車。梁某敬雖然及時(shí)停車，但坯體已經(jīng)進(jìn)入切割機(jī)內(nèi)1.42米。坯體和切割機(jī)入口立柱對(duì)梁某禮頭部擠壓，坯體側(cè)面留下一條月牙型凹槽。

趕到現(xiàn)場的梁某斌立即撥打120急救中心電話，在切割機(jī)附近作業(yè)的梁某妹跑到辦公室向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故?，F(xiàn)場人員為了救出被卡住的梁某禮，且不造成第二次傷害，用鐵鏟在坯體上挖開缺口后，把受傷的梁某禮抱到地面上進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。

接到報(bào)告的公司領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場處置，并安排人員到路口等待救護(hù)車。

22時(shí)許，120的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行搶救。梁某禮因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者梁某禮。系廣西貴港昌暉新型建材有限公司從業(yè)人員，班組長。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約90余萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，該事故原因和性質(zhì)認(rèn)定如下：

（一）直接原因

梁某禮安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程，盲目冒險(xiǎn)，沒有停車進(jìn)入切割小車活動(dòng)區(qū)域內(nèi)清理料渣，切割小車裝載坯體進(jìn)入切割機(jī)設(shè)備時(shí)逃生不及，被進(jìn)入切割機(jī)的坯體及切割機(jī)壁擠壓受傷。

（二）間接原因

廣西貴港昌暉新型建材有限公司對(duì)安全生產(chǎn)不重視，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)活動(dòng)。主要負(fù)責(zé)人未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未按照規(guī)定建立并執(zhí)行事故隱患排查治理制度以及安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度，導(dǎo)致事故發(fā)生。

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。廣西貴港昌暉新型建材有限公司未按照規(guī)定建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未依法配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員。

2.未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，不具備本單位與所從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，缺乏本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，不知道所從事工種可能遭受的職業(yè)危害和傷亡事故，不具備辨識(shí)事故隱患風(fēng)險(xiǎn)或者其他不安全因素的能力，事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力不強(qiáng)。

3.事故隱患未排查治理。廣西貴港昌暉新型建材有限公司未按規(guī)定建立并執(zhí)行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，生產(chǎn)場所存在的危險(xiǎn)、有害因素未辨識(shí)并采取相應(yīng)的防范措施，有較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場所安全警示標(biāo)志缺失，設(shè)置的安全警示標(biāo)志與存在的危險(xiǎn)因素不符；作業(yè)現(xiàn)場無人管理，從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)的不安全行為未制止和糾正。作業(yè)秩序混亂，梁某禮違反操作規(guī)程，冒險(xiǎn)進(jìn)入未停車的切割小車活動(dòng)軌道的危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)清理料渣無人制止。作息制度不合理，從業(yè)人員雖然勞動(dòng)強(qiáng)度不大，但工作時(shí)間長，從業(yè)人員精神疲勞、行為遲鈍。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣西貴港昌暉新型建材有限公司“11.30”傷亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任一般事故。事故發(fā)生后，廣西貴港昌暉新型建材有限公司未按規(guī)定時(shí)限向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告事故，遲報(bào)。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1.廣西貴港昌暉新型建材有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不具備安全生產(chǎn)條件從事生產(chǎn)活動(dòng)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條規(guī)定。未按照規(guī)定建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定。不按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款規(guī)定。未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款及第四十四條規(guī)定。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

2.蘇某超。廣西貴港昌暉新型建材有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，本生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全生產(chǎn)條件組織從事生產(chǎn)活動(dòng)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五、第二十一條規(guī)定。對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。事故發(fā)生后，未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條第二款及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款規(guī)定，遲報(bào)。

3.梁某禮。切割班組組長，未按照規(guī)定對(duì)本班組從業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí);安全意識(shí)淡薄，未停車盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入切割機(jī)活動(dòng)區(qū)域內(nèi)清理料渣，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十八條規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1.廣西貴港昌暉新型建材有限公司。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處三十萬元以上一百萬元以下罰款。

2.蘇某超。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，本單位不具備安全生產(chǎn)條件組織從事生產(chǎn)活動(dòng)導(dǎo)致事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。事故發(fā)生后，未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，遲報(bào)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對(duì)其處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款。

3.梁某禮。根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)追究責(zé)任。鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究其法律責(zé)任。

七、事故防范建議和整改措施

廣西貴港昌暉新型建材有限公司“11.30”傷亡事故的發(fā)生，暴露了當(dāng)前港北區(qū)轄區(qū)部分生產(chǎn)經(jīng)營單位在落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在的嚴(yán)重問題，教訓(xùn)十分深刻。提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。廣西貴港昌暉新型建材有限公司要按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律和法規(guī)的規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職的安全生產(chǎn)管理人員。依法加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，保障安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)力度。廣西貴港昌暉新型建材有限公司要嚴(yán)格按照國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，建立并執(zhí)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度，加大對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，培訓(xùn)的內(nèi)容不能千篇一律，要做到有針對(duì)性。根據(jù)不同崗位特點(diǎn)進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，確保安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)人員、內(nèi)容全覆蓋。制定合理的工作作息制度，關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）強(qiáng)化安全監(jiān)管。有關(guān)行業(yè)主管部門要切實(shí)履行安全監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化安全監(jiān)管，對(duì)廣西貴港昌暉新型建材有限公司相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)管理制度，及時(shí)排查各類事故隱患，嚴(yán)防此類事故的再次發(fā)生。