2018年1月30日下午16時20分，在羅源灣金港工業(yè)區(qū)寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠內(nèi)39米轉(zhuǎn)爐平臺轉(zhuǎn)爐工段3#汽包發(fā)生一起2名員工窒息死亡的生產(chǎn)安全事故。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定和羅源縣人民政府《關(guān)于同意成立寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠“1.30”死亡事故調(diào)查組的批復(fù)》（羅政綜〔2018〕23號）有關(guān)要求，由縣安辦牽頭組織縣安監(jiān)局、監(jiān)察委員會、公安局、總工會、商務(wù)局、人社局組成事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時委托福建省安全生產(chǎn)專家組對事故發(fā)生原因進行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任者的處理意見和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）死者情況

1、王加學(xué)，男，45歲，1973年5月11日出生，貴州納雍縣勺窩鄉(xiāng)五一村，已婚，系寶鋼德盛精煉廠轉(zhuǎn)爐工段汽化班班長，身份證號碼：522426********4414；

2、李升智，男，33歲，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山區(qū)黃山路，已婚，系寶鋼德盛精煉廠機械設(shè)備區(qū)域工程師，身份證號碼：342427********7410。

（二）事故單位

寶鋼德盛不銹鋼有限公司位于羅源縣羅源灣開發(fā)區(qū)金港工業(yè)區(qū)，于2005年11月23日經(jīng)羅源縣工商行政管理局登記注冊，注冊號為：350123100008650，營業(yè)期限自2005年11月23日至2055年11月22日止，法人代表為胡學(xué)發(fā)，經(jīng)營范圍為：冶煉、熱軋、固溶、冷軋、機械加工、銷售金屬鎳、鎳合金、各類合金，熱(冷)軋不銹鋼卷板、鎳合金卷板、碳素高合金卷板、煤炭焦化；對外貿(mào)易等，注冊資本為42.53億元人民幣，總資產(chǎn)逾100億，現(xiàn)有員工3500人，年產(chǎn)不銹鋼100萬噸。該公司精煉廠共分成9個工段，分別為轉(zhuǎn)爐、連鑄、鋼包、中頻爐、行車、原料、外圍、石灰窯、設(shè)備，現(xiàn)有員工640人，廠長為陳為本，安全生產(chǎn)副廠長為朱益民，設(shè)備副廠長為林韜。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年1月29日，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠按照檢修計劃安排停產(chǎn)檢修，計劃實施日期為1月29日至31日。因精煉廠轉(zhuǎn)爐1-4#汽包需要每年進行一次壓力容器檢測檢驗，按照以往慣例，年檢前要進行汽包內(nèi)焊縫打磨，因此將1-4#汽包納入此次檢修計劃中。

該項目負(fù)責(zé)人為精煉廠機械設(shè)備區(qū)域工程師（兼特種設(shè)備管理員）李升智，實施人員為精煉廠連鑄工段中包涂抹工詹建河等5人，項目監(jiān)護人為精煉廠連鑄工段精整班班長黎展富。轉(zhuǎn)爐工段汽化班班長王加學(xué)負(fù)責(zé)本次檢修作業(yè)的區(qū)域能源介質(zhì)管理及工作場所“5S”工作。

1月29日上午9時至10時，轉(zhuǎn)爐1-4#汽包兩側(cè)人孔陸續(xù)拆除，保持自然通風(fēng)，為第二天人員進入做準(zhǔn)備。1月30日事發(fā)當(dāng)日上午10時10分，作業(yè)人員經(jīng)過安全交底及辦理有限空間作業(yè)簽證后到達轉(zhuǎn)爐4#汽包，現(xiàn)場使用工業(yè)風(fēng)扇通風(fēng)，經(jīng)過氣體檢測合格后進入汽包內(nèi)打磨焊縫。上午11時40分，作業(yè)人員完成4#汽包第一輪打磨作業(yè)后，詹建河接到李升智電話通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作業(yè)計劃。上午12時許，作業(yè)人員（含連鑄現(xiàn)場監(jiān)護人黎展富）收拾完工器具后全部撤離。下午15時30分，轉(zhuǎn)爐工段長王棟梁在當(dāng)日檢修作業(yè)項目結(jié)束后清點人數(shù)時，發(fā)現(xiàn)王加學(xué)不在，并用手機及對講機呼叫均未果后立即開始搜尋。于16時12分，王棟梁發(fā)現(xiàn)王加學(xué)趴在轉(zhuǎn)爐3#汽包人孔處，并立即組織人員進行施救，將王加學(xué)轉(zhuǎn)移至4#GOR爐西側(cè)地面開展心肺復(fù)蘇救護并撥打120救護電話，公司及廠部領(lǐng)導(dǎo)達到現(xiàn)場后立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案。

下午16時30分，在將王加學(xué)轉(zhuǎn)移至地面開展心肺復(fù)蘇救護時，精煉廠廠長陳為本在3#汽包旁邊使用手電筒勘查汽包內(nèi)部狀況時發(fā)現(xiàn)李升智倒在3#汽包人孔下方，并立即組織人員對3#汽包使用軸流風(fēng)機通風(fēng)，通風(fēng)大概10分鐘后使用氧含量報警儀檢測氧含量為19.9%后，進入營救。下午17時許，將李升智從汽包內(nèi)施救出?！?20”急救車在17時達到精煉廠，先后對王加學(xué)和李升智進行搶救，17時05分宣布王加學(xué)搶救無效死亡，17時15分宣布李升智搶救無效死亡。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1、死者李升智未經(jīng)審批確認(rèn)安全保障措施的情況下冒險進入轉(zhuǎn)爐工段3#汽包內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一；

2、死者王加學(xué)未確認(rèn)施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導(dǎo)致其窒息死亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

寶鋼德盛不銹鋼有限公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，日常安全培訓(xùn)教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應(yīng)急演練針對性不強，導(dǎo)致員工施救不當(dāng)，應(yīng)急處置不到位，是造成這次事故發(fā)生的間接原因。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理意見

1、死者李升智未經(jīng)審批確認(rèn)安全保障措施的情況下冒險進入轉(zhuǎn)爐工段3#汽包內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致其窒息死亡，應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任。因其在事故中死亡不予追究責(zé)任。

2、死者王加學(xué)未確認(rèn)施救環(huán)境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導(dǎo)致其窒息死亡，應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任。因其在事故中死亡不予追究責(zé)任。

3、林煒，寶鋼德盛不銹鋼有限公司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，在事故發(fā)生期間負(fù)責(zé)該公司全面管理工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，對精煉廠檢修期間安全監(jiān)管不力，對本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4、陳為本，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠廠長，未嚴(yán)格履行廠長職責(zé)及安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負(fù)有主要安全管理責(zé)任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關(guān)規(guī)定給予處理。

5、朱益民，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠安全生產(chǎn)副廠長，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)副廠長職責(zé)及安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，對從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負(fù)重要安全管理責(zé)任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關(guān)規(guī)定給予處理。

6、林韜，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠設(shè)備副廠長，未嚴(yán)格履行設(shè)備副廠長職責(zé)及安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未層層落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任，對有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，對本起事故負(fù)有重要安全管理責(zé)任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關(guān)規(guī)定給予處理。

7、寶鋼德盛不銹鋼有限公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位，日常安全培訓(xùn)教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發(fā)事故應(yīng)急演練針對性不強，導(dǎo)致員工施救不當(dāng)，應(yīng)急處置不到位，對本起事故負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任。建議羅源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1、寶鋼德盛不銹鋼有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進一步建立健全各項安全管理制度，調(diào)整充實精煉廠安全管理組織，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。要進一步加強對員工的安全培訓(xùn)和考核，加強員工對有限空間作業(yè)的認(rèn)識，督促員工嚴(yán)格依照崗位安全操作規(guī)程進行生產(chǎn)，杜絕傷亡事故。

2、該公司要加強安全教育、培訓(xùn)的針對性，有效開展“違反規(guī)章”作業(yè)專項整治，切實杜絕違章作業(yè)行為，提高員工安全意識，并且要進一步修訂和完善有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，提高隱患排查的質(zhì)量和水平。

3、針對安全意識薄弱的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)作為重點來監(jiān)管，對特殊崗位的從業(yè)人員必須要求百分百培訓(xùn)持證上崗作業(yè)，層層落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定嚴(yán)格有效的管理制度制約現(xiàn)場作業(yè)管理人員負(fù)起應(yīng)有的職責(zé)，有效的制止作業(yè)人員出現(xiàn)的違章操作和違章指揮行為。