2019年2月20日9時30分左右，在湖南嘉盛德材料科技股份有限公司生產(chǎn)車間的R301反應釜維修溫度計套管時，發(fā)生受限空間作業(yè)窒息事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失132萬元。

事故發(fā)生后，省、市、縣領導高度重視，做出了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后工作，迅速成立調(diào)查組，盡快查明原因，排查風險，切實防止類似事故再次發(fā)生，深刻汲取事故教訓，落實責任，確保安全穩(wěn)定。

2019年2月27日，湘陰縣人民政府成立湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空間作業(yè)窒息事故調(diào)查組，調(diào)查組由縣安監(jiān)局長柳艷秋任組長，縣總工會、公安局、紀委監(jiān)委、衛(wèi)計局、工業(yè)園區(qū)管委會等單位派人參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”原則，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，確定了對相關責任人員處理和改進工作措施的建議，經(jīng)調(diào)查認定，湖南嘉盛德材料科技股份有限公司“2·20”受限空間作業(yè)窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

湖南嘉盛德材料科技股份有限公司位于湖南省岳陽市湘陰縣工業(yè)園，2008年6月由長沙市環(huán)境科學院做出環(huán)境影響報告，2009年3月31日在湘陰縣工商行政管理局注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼91430624687403294K,注冊資本300萬元，法定代表人：李勝國。經(jīng)營范圍：電子信息材料、復合材料、特種樹脂等高分子合成材料及其配套助劑、中間體的研發(fā)、生產(chǎn)經(jīng)營，與該企業(yè)生產(chǎn)、科研關聯(lián)的產(chǎn)品及原輔材料、機械設備、儀器儀表的貿(mào)易、運輸及進出口業(yè)務。

2009年開始征地開工建設，2012年底建設完工，2013年9月26日通過湖南省環(huán)境保護廳工程竣工驗收，后進入試生產(chǎn)階段。2016年7月18由湖南諾衛(wèi)安全環(huán)境技術服務有限公司編制《電路板、IC電子封裝材料用環(huán)境友好型電子級阻燃高分子聚合物產(chǎn)業(yè)化項目安全預評價報告》，正式進入生產(chǎn)階段。2016年11月由湖南中化恒科工程設計有限公司編制《電路板、IC電子封裝材料用環(huán)境友好型電子級阻燃高分子聚合物產(chǎn)業(yè)化項目安全設計診斷報告》。目前公司股東是3人，分別是李勝國、邰湘江、李慶國,股份分別是李勝國49%、邰湘江36%、李慶國15%，邰湘江、李慶國不參與公司管理，只參與分紅。另外員工35人，設有6個部門，分別是生產(chǎn)部、設備部、銷售部、行政部、品質(zhì)部、財務部。

該公司于2019年2月12日（正月初八）上班并召開了全體員工大會，公司節(jié)后的工作計劃安排：2月12日至2月14日全廠進行衛(wèi)生清理；2月15日至2月21日對生產(chǎn)車間的設備進行維護保養(yǎng)與檢修、復產(chǎn)前安全檢查、組織員工進行安全教育培訓、安全隱患排查；計劃2月24日之前向上級相關職能監(jiān)管部門申請恢復生產(chǎn)。

（二）其他情況

1、事故反應釜的基本情況

R301反應釜為蒸氣夾套搪瓷玻璃反應釜，型號為f-5000l，設有立式機械攪拌，基本尺寸是內(nèi)徑dn1750mm，外徑1900mm,釜體高度2500mm,與反應釜相連接進出口管道分別是：人孔口400*300mm；氣相口dn150；回流口dn125；氮氣抽提口dn25;液體物料口dn50；出料口dn125；視鏡ab口dn150。該反應釜的工藝基本流程：液態(tài)苯酚從液體物料口真空吸入反應釜，固體物料聯(lián)苯二甲基二甲醚從人孔加入反應釜，適量的鹽酸催化劑從人孔加入反應釜，密閉升溫縮合反應，溫度控制50-100℃，反應時間12小時，生成環(huán)氧樹脂特種材料的第一步驟。

2、事故發(fā)生前R301反應釜檢修情況

（1）2019年春節(jié)放假前，該公司生產(chǎn)部在生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)R301反應釜存在溫度計溫度感應不靈敏的設備故障。

（2）2019年2月16日，該公司生產(chǎn)部張理申請采購R301反應釜溫度計套管，2月17日由采購部采購其溫度計套管。

（3）2月19日，設備部負責人劉兵良安排公司員工周文平、黃略對R301反應釜進行清洗和空氣置換。

（4）2月20日，周文平、黃略按照設備部負責人劉兵良的安排，于凌晨對釜內(nèi)用高壓水槍進行清洗，2時左右沖洗完畢，用移動壓縮空氣連結通風管向釜內(nèi)空氣置換至早上8時。

（5）2月20日上午8時，設備部負責人劉兵良填寫了受限空間作業(yè)票，由于企業(yè)法定代表人李勝國在長沙，對于受限空間作業(yè)票的簽字委托由生產(chǎn)廠長張宇簽發(fā)。但張宇在執(zhí)行受限空間作業(yè)審批時，在沒有到現(xiàn)場核查的情況下，就簽發(fā)了受限空間作業(yè)票。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月20日上午8時左右，設備部負責人劉兵良安排劉可和沈謙到生產(chǎn)車間一樓的201反應釜更換反應釜底部的截止閥，二人佩戴了安全帽、棉紗手套和簡易口罩便進入201反應釜，當劉可與沈謙更換截止閥的時候，看到有液體從反應釜內(nèi)滲出，便停止了更換截止閥。隨后劉可和沈謙到生產(chǎn)車間后面的鍋爐房內(nèi)拆卸一臺水泵到車間一樓。大約8時40分，設備部負責人劉兵良叫劉可和沈謙一起到生產(chǎn)車間二樓東側301反應釜更換反應釜內(nèi)的溫度計套管。劉兵良負責到反應釜扶溫度計套管，劉可和沈謙在釜外擰鑼絲，三人先是在外面擰鑼絲，擰到只剩下最后兩個擰不動的鑼絲時，便準備用切割機把剩下的兩個鑼絲切割掉，此時劉兵良佩戴了安全帽、棉紗手套和簡易口罩，憑自己平時的工作經(jīng)驗，探頭用鼻子聞了一下反應釜的氣體味道，感覺氣體正常，便鉆入301反應釜內(nèi)。

當劉可和沈謙切割完兩個鑼絲（時間大約3、4分鐘）。劉可發(fā)現(xiàn)并告訴沈謙劉兵良暈倒在反應釜內(nèi)，兩人一起呼喊劉兵良，并找來繩子放到反應釜內(nèi)，發(fā)現(xiàn)劉兵良沒有反應，并預判可能是缺氧造成，并尋找防爆風扇對反應釜進行通風和送氧，但發(fā)現(xiàn)場防爆風扇無法開啟，劉可立即跑向生產(chǎn)車間三樓設備監(jiān)控室叫人拿風扇，沈謙跑向一樓叫人，拿風扇和氣管，車間里的其他人聽到呼叫后，公司員工王小波、張亞、隋紅偉便跑到了二樓反應釜事故現(xiàn)場，張亞看到設備部負責人劉兵良暈倒在反應釜內(nèi)，便急忙鉆入反應釜內(nèi)施救，約兩分鐘后張亞也暈倒在里面。此時生產(chǎn)廠長張宇趕到現(xiàn)場，見劉兵良和張亞都暈倒在里面，便在車間內(nèi)找來防毒面罩戴著，鉆入反應釜內(nèi)去救人，同時沈謙撥打了110、119、120報警（時間是9時18分）。大約一兩分鐘后張宇也出現(xiàn)了異常，暈倒在反應釜內(nèi)。

（二）應急處置情況

（1）企業(yè)應急處置情況：事故發(fā)生之后，劉可、沈謙尋找風扇向反應釜內(nèi)通壓縮空氣和氧，張亞（未佩戴防毒面罩）、張宇（佩戴防毒面罩）相繼進入301反應釜救人，因?qū)Ω獌?nèi)危害因素判斷不清，盲目采取進入式救援，導致兩人均暈倒在內(nèi)。該企業(yè)員工隨即匯報給公司法定代表人李勝國、副總經(jīng)理龍飛、行政副總經(jīng)理金可組織人員搶救；當即撥打120、119、110報警。副總經(jīng)理龍飛、行政副總經(jīng)理金可接到事故報告后立即趕到現(xiàn)場組織人員搶救。在消防人員趕到現(xiàn)場前，企業(yè)組織人員先用壓縮機向反應釜向內(nèi)送風。

（2）消防應急處置情況：9時23分第一批消防人員趕到的現(xiàn)場，根據(jù)現(xiàn)場情況，制定了三種救援措施，一是向反應釜內(nèi)投放6.8升型正壓式空氣呼吸器3只，二是現(xiàn)場選擇救援人員進行救援，三是利用鼓風機向釜內(nèi)送風。現(xiàn)場消防人員因反應釜人孔入口太?。?00*300mm)，身材過于魁梧，無法進入反應釜救援。現(xiàn)場消防指揮員見此情況，立即向消防大隊報告，申請增派新的救援力量，現(xiàn)場消防救援人員在等待新的救援力量到來前，繼續(xù)利用鼓風機向反應釜向內(nèi)送風，并用切割機切割反應釜外壁，想通過切割擴大人孔入口，因反應釜鋼板太厚無法切開。大約9時48分第二批消防人員趕到了現(xiàn)場，立即指派一個身材瘦小的消防人員佩戴好氧氣設備下釜。大約過了五六鐘張宇、張亞先后被救出，后消防大隊更換施救人員繼續(xù)下釜施救，大約十分鐘后劉兵良被救出反應釜（10時30分左右）。消防員將張宇、張亞及劉兵良相繼從R301反應釜救出，送往縣人民醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)生確診劉兵良因窒息時間過長搶救無效死亡。張宇、張亞經(jīng)湖南省職業(yè)病防治醫(yī)院尿檢、血檢均無中毒跡象。

（3）事故發(fā)生后，省、市、縣三級應急管理局高度重視，組織專家對事故發(fā)生現(xiàn)場，全面進行安全診斷，要求企業(yè)立即停工整改，不消除安全隱患，不允許開工生產(chǎn)。

（三）事故善后情況

劉兵良死亡后，湖南嘉盛德材料科技股份有限公司與其家屬協(xié)商達成共識，一次性賠償人民幣壹佰貳拾貳萬元整（1220000元），并簽訂賠償協(xié)議。

（四）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡，2人受傷。傷亡人員基本情況如下：

死者：

劉兵良，男，47歲，設備部長兼安全管理負責人，身份證號碼：4306241972****0511

傷者：

張宇，男，44歲，生產(chǎn)廠長兼安全員，身份證號碼：4306811975****1737

張亞，男，32歲，設備維修工，身份證號碼：4306241987****34075

兩名傷者均已從湖南省職業(yè)防治醫(yī)院出院，身體狀況良好，目前在公司恢復正常工作。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

劉兵良在未確定反應釜內(nèi)氣體成分，又未佩戴隔離式呼吸器的情況下盲目進入反應釜作業(yè)，致使劉兵良進入301反應釜后，因氧含量低造成窒息暈倒；張亞、張宇盲目施救導致事故擴大。

停產(chǎn)期間301反應釜使用氮氣置換后，反應釜內(nèi)充滿氮氣。作業(yè)人員進301反應釜作業(yè)前，對該釜進行了水洗；打開了301釜上部人孔(尺寸400*300mm)，撤除了301釜下部出料管線（DN125）進行通風，并采用（DN30）軟管向301釜通入壓縮空氣（2月20日2時至2月20日8時），由于通風措施不力，釜內(nèi)氧含量未達到受限空間作業(yè)標準要求，（事故后2月21日對301反應釜分上、中、下三層檢測氧氣含量分別為16.91%、16.90%、16.86%，均低于標準要求的18%-21%）。

（二）間接原因

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司

（1）企業(yè)未建立、健全安全生產(chǎn)責任制，安全管理職責不明確，責任不落實

企業(yè)負責人未履行法定職責，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未成立專門的安全管理機構、配備專職安全管理人員（公司安全管理負責人是由設備部負責人兼職，兩位安全管理員由是公司副總和生產(chǎn)廠長兼職，均未取得相應的安全管理資質(zhì)）；未制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未在安全生產(chǎn)責任制中明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容，并加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實；

（2）安全管理制度落實不到位，企業(yè)缺乏制度檢修作業(yè)規(guī)程、特殊作業(yè)制度、應急預案

企業(yè)未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程(特別是針對有限空間作業(yè)管理制度)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴使用勞動防護用品；未編制合理全面的應急預案，特別是受限空間作業(yè)應急預案；特殊作業(yè)管理流于形式，未嚴格執(zhí)行作業(yè)票制度，僅進行簡單填寫作業(yè)票，未對作業(yè)票內(nèi)的相關內(nèi)容進行詳細分析和確認；未能認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（3）未認真開展安全培訓，從業(yè)人員的安全意識淡薄

企業(yè)安全培訓教育不到位，未按”一法三令”要求對員工進行安全培訓，尤其是受限空間作業(yè)培訓教育未到位，缺少應急救援知識宣傳、培訓和演練，企業(yè)全部員工都無受限空間操作救援的知識和技能；致使公司員工缺乏應急準備的相應知識，事故發(fā)生后盲目施救造成事故擴大。

（4）安全投入不夠

企業(yè)未能為從業(yè)人員提供符合國家標準和行業(yè)標準的勞動

防護服用品，如隔離式呼吸器、安全繩；受限空間作業(yè)檢測裝備缺乏，公司僅有針對氣體濃度的便攜式檢測儀；應急救援裝備缺乏，救援時現(xiàn)場無防爆的強制通風設備（防爆軸流風機或防爆吹風機），現(xiàn)場僅有一臺防爆風扇因故障無法開啟。

（5）未認真落實復工復產(chǎn)的要求，安全體檢要求

企業(yè)未認真貫徹落實《湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關于危險化學品企業(yè)全面安全體檢方案的通知》（湘安監(jiān)函[2017]106號）要求，全面開展企業(yè)全面“體檢”工作，認真查找安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，層層落實和細化《湖南省危險化學品企業(yè)安全體檢標準（實行）》標準，只是聘請中介機構對企業(yè)大方向的作了體檢報告，沒有針對企業(yè)自身實際進行安全體檢和風險研判，致使整個安全體檢流于形式。

2、湘陰縣工業(yè)園區(qū)管委會

未落實縣人民政府關于《學習岳陽市岳陽樓區(qū)奇家?guī)X安監(jiān)站管理經(jīng)驗》的文件要求，落實上級要求不夠，日常安全監(jiān)管不到位，在督促企業(yè)落實主體責任管控到一線崗位上存在不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故為一般安全生產(chǎn)責任事故。

四、對相關人員和單位的責任認定及處理意見

（一）不予追究責任人員和責任追究人員

1、劉兵良，設備部負責人兼安全生產(chǎn)管理負責人。未嚴格執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)中對受限空間作業(yè)的要求：在進入反應釜內(nèi)受限空間作業(yè)前，沒有認真對空氣進行檢測，而且在未采取任何防范措施的情況下，進入受限空間作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。

2、李勝國，企業(yè)實際控制人。疏于對企業(yè)的安全生產(chǎn)管理，未履行相應的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生一般事故，責成向湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作出書面檢討，建議由湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

3、張宇，生產(chǎn)廠長兼安全員。未嚴格履行《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)中對受限空間作業(yè)的審批要求：在沒有到現(xiàn)場調(diào)查的情況下，就簽發(fā)了受限空間作業(yè)票，并在發(fā)現(xiàn)劉兵良、張亞暈倒在釜內(nèi)后，盲目進入釜內(nèi)施救，嚴重違反操作規(guī)程導致事故擴大，是造成事故擴大的主要原因，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

4、金可，副總經(jīng)理兼安全員。負責公司日常行政管理和員工的安全教育培訓工作，平時對員工的安全教育培訓流于形式。事故中，死亡員工安全意識和應急能力差，遇險后，缺乏基本的自救、互救常識，暴露出安全管理教育培訓工作不到位，未正確履行對員工的安全生產(chǎn)教育培訓職責，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。建議由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關制度給予記過處分并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。

5、張亞，設備維修工。未嚴格執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)中對受限空間作業(yè)的要求：在發(fā)現(xiàn)劉兵良暈倒在釜內(nèi)后，未佩戴呼吸器及防護設備盲目進入釜內(nèi)施救，嚴重違反操作規(guī)程導致事故擴大，是造成事故擴大的主要原因，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關制度給予記過處分并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。

6、黃新局，工業(yè)園區(qū)管委會副主任。是分管安全生產(chǎn)負責人，日常安全監(jiān)管不到位，在督促企業(yè)落實主體責任管控到一線工作崗位上還存在不足，對事故負有責任，建議由湘陰縣紀委監(jiān)委對黃新局給予政務警告處分。

7、熊雄，工業(yè)園區(qū)管委會安監(jiān)站長。日常安全監(jiān)管不到位，在督促企業(yè)落實相關主體責任的力度不夠，沒有讓企業(yè)更嚴格的執(zhí)行上級的相關要求，未能監(jiān)督指導檢查企業(yè)及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，對事故負有責任，建議由湘陰縣紀委監(jiān)委對熊雄給予政務記過處分。

（二）其它處理意見

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司。該事故造成1人死亡、2人受傷，屬于一般生產(chǎn)安全責任事故，建議由湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對湖南嘉盛德材料科技股份有限公司給予罰款二十萬元以上五十萬元以下的行政處罰，并根據(jù)岳陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關于印發(fā)《關于實施安全生產(chǎn)領域失信行為聯(lián)合懲戒相關工作的規(guī)定》的通知，將湖南嘉盛德材料科技股份有限公司納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。

2、湘陰縣工業(yè)園區(qū)工委、管委會。責成湘陰縣工業(yè)園區(qū)工委、管委會向湘陰縣委、縣政府做出深刻檢查，由湘陰人民政府對工業(yè)園區(qū)管委會主要負責人進行約談。

五、事故教訓及防范措施

春節(jié)后復工復產(chǎn)期間發(fā)生“2·20”受限空間作業(yè)窒息事故造成1人死亡、2人受傷，不僅給人民群眾生命財產(chǎn)造成了損失，也造成了一定社會影響，為認真吸取教訓，有效預防和減少類似事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下防范措施：

1、湖南嘉盛德材料科技股份有限公司要認真吸取此次事故教訓，立即停產(chǎn)停業(yè)整頓，針對企業(yè)現(xiàn)有狀況聘請有資質(zhì)的專業(yè)機構對全廠全面地進行安全設計診斷并根據(jù)《湖南省危險化學品企業(yè)安全體檢標準》進行安全體檢，提出全面的整改建議和措施。待安全生產(chǎn)事故隱患整改具備安全生產(chǎn)條件后，經(jīng)湘陰縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局驗收合格后方可進行生產(chǎn)。

2、企業(yè)應成立安全領導組織，主要負責人和安全管理人員應重新參加安全資格培訓，提高安全管理水平；全體員工要重新進行上崗前的培訓，嚴格實行“三級”安全教育培訓制度，提高自我保護意識；制定生產(chǎn)安全應急救援預案，并進行應急培訓和演練，應急技能培訓應重視常用急救常識與常用急救技能方面的內(nèi)容。提高崗位員工的事故先期處置能力。

3、事故發(fā)生在危險化學品受限空間領域，并因盲目違規(guī)施救導致事故擴大，事故發(fā)生單位要切實落實好企業(yè)主體責任，加強企業(yè)內(nèi)部管理、員工安全知識和技能培訓，要抓班組、抓現(xiàn)場、抓細節(jié)，完善危險化學品作業(yè)區(qū)域?qū)徟贫群蛵徫话踩僮饕?guī)程并嚴格執(zhí)行，加強有限空間辨識建檔，作業(yè)審批、現(xiàn)場監(jiān)護、器材配備等制度措施落實。

4、該企業(yè)要加大對受限空間、動火作業(yè)、臨時用電等風險較大特種作業(yè)人員的安全培訓，完善事故應急預案，尤其是受限空間、動火作業(yè)、臨時用電等專項預案，配足應急裝備、器材，加強技能培訓演練，提高事故預防和科學施救能力，堅決類似杜絕盲目施救及應急處置不當所導致的生產(chǎn)事故的發(fā)生。

5、湘陰縣工業(yè)園區(qū)管委會和企業(yè)要痛定思痛，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅持底線思維，認真貫徹落實上級安全生產(chǎn)工作部署，全面開展“拉網(wǎng)式”安全生產(chǎn)大檢查，深入排查治理各類事故隱患，尤其是節(jié)后復工，各類企業(yè)都要制定切實可行的復工方案，傳達到每位干部職工，從源頭進行管理，防止類似事故再次發(fā)生。

6、根據(jù)《企業(yè)安全文化建設導則》（AQT9004-2008）的要求，建設企業(yè)文化，從根本上提高管理人員和員工的安全意識，安全理念。