2021年1月23日18時(shí)40分許，南寧糖業(yè)股份有限公司東江糖廠制煉車間，南寧市武鳴天潤(rùn)人力資源開發(fā)有限公司通洗工在甲糖分配槽清洗過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成?1人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，南寧市武鳴區(qū)人民政府成立了由城區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，南寧市公安局武鳴分局、城區(qū)經(jīng)信局、總工會(huì)、府城鎮(zhèn)政府等單位人員組成的南寧市武鳴天潤(rùn)人力資源開發(fā)有限公司承包南寧糖業(yè)股份有限公司東江糖廠設(shè)備沖洗“1·23”事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)城區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位及項(xiàng)目承攬概況

（一）事故發(fā)生單位概況

1.南寧市武鳴天潤(rùn)人力資源開發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱天潤(rùn)公司），成立于2007年4月26日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91450122662100617C；公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；法定代表人：徐某，身份證號(hào)45012219711008****；總經(jīng)理：徐某勇，身份證號(hào)45012219730818****，公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。經(jīng)營(yíng)住所南寧市武鳴區(qū)興武大道163號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：為求職者介紹用人單位；為用人單位和居民家庭推薦求職者；勞務(wù)外包；提供國(guó)內(nèi)企業(yè)勞務(wù)派遣服務(wù)（具體項(xiàng)目以審批部門批準(zhǔn)的為準(zhǔn)）；普通貨物裝卸；企業(yè)管理服務(wù)等。

經(jīng)查，天潤(rùn)公司為涉事項(xiàng)目南寧糖業(yè)股份有限公司東江糖廠通罐設(shè)備沖洗作業(yè)的勞務(wù)承包單位，自2010年起便承包南寧糖業(yè)股份有限公司東江糖廠的臨時(shí)用工作業(yè)項(xiàng)目，主要工種有通罐工、掛鉤工、包裝工等，此次事故涉事項(xiàng)目的作業(yè)人員李某德、李某立、楊某、李某甫等9人為天潤(rùn)公司的工人，雙方于2020年11月23日簽訂了《勞務(wù)協(xié)議》，明確了雙方的權(quán)力義務(wù)及酬勞標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議實(shí)行一年一簽訂。公司設(shè)立有安全管理機(jī)構(gòu)和配備安全管理人員，負(fù)責(zé)對(duì)公司承包的臨時(shí)用工作業(yè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

2.南寧糖業(yè)股份有限公司東江糖廠（以下簡(jiǎn)稱東江糖廠），是南寧糖業(yè)股份有限公司下轄直屬?gòu)S之一，糖廠始建于1981年12月，1982年建成投產(chǎn)，公司成立于1996年10月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91450122898571837K，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：南寧市武鳴區(qū)府城鎮(zhèn)東江村，日榨甘蔗7000噸，負(fù)責(zé)人陶某，身份證號(hào)45232319790303****，經(jīng)營(yíng)范圍食品（具體項(xiàng)目以審批部門批準(zhǔn)的為準(zhǔn)）生產(chǎn)銷售。2012年獲得安全生產(chǎn)二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化，2015年獲得廣西安全文化示范企業(yè)。

經(jīng)查，東江糖廠為涉事項(xiàng)目通灌設(shè)備沖洗作業(yè)項(xiàng)目勞務(wù)發(fā)包單位。榨季結(jié)束前，2021年1月20日，東江糖廠下發(fā)榨季末期安全生產(chǎn)工作文件《香山東江糖廠2020/2021年榨季收榨和設(shè)備解體及檢修安全預(yù)案》（廠安委（時(shí)）[2021]08號(hào)）并要求各車間班組、承包商（外包單位）組織學(xué)習(xí)落實(shí)。2021年1月21日制煉車間制定《制煉車間2020/2021榨季結(jié)束現(xiàn)場(chǎng)沖洗、設(shè)備解體工作安全管理規(guī)定》（車間BW-P【2021】第7號(hào)）并對(duì)車間員工、天潤(rùn)公司人員提出相關(guān)作業(yè)要求。

甲糖分配槽沖洗作業(yè)前，東江糖廠工段長(zhǎng)陶江勇對(duì)天潤(rùn)公司現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人李志立、當(dāng)班班長(zhǎng)李某德等工人進(jìn)行了作業(yè)安全交底，并履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)。在作業(yè)安全交底記錄表記錄的第二點(diǎn)“作業(yè)過程安全防范措施”中明確，設(shè)備沖洗前要做好斷電掛牌工作，設(shè)備內(nèi)有轉(zhuǎn)動(dòng)裝置的要用工具夾緊或固定。

甲糖分配槽沖洗過程中，東江糖廠指派鄧信瑜落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)工并負(fù)責(zé)確保甲糖分配槽機(jī)械設(shè)備的用電處在斷電狀態(tài)，轉(zhuǎn)動(dòng)部位用方木條卡位防止設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)，并經(jīng)雙方確認(rèn)簽字。高壓清洗機(jī)有專人在現(xiàn)場(chǎng)控制，且在清洗過程中未發(fā)現(xiàn)清洗機(jī)的水壓有異常情況。

（二）涉事項(xiàng)目承包情況

東江糖廠自2010年始在開榨和停榨期間，將部分業(yè)務(wù)和項(xiàng)目實(shí)行勞務(wù)外包，內(nèi)容主要包括蔗場(chǎng)甘蔗掛鉤、成品糖包裝、罐體通洗、原料供應(yīng)、設(shè)備安裝、物資裝卸等業(yè)務(wù)。

2020年11月1日，東江糖廠（甲方）與天潤(rùn)公司（乙方）簽訂合同編號(hào)為：東江Q-2020-01《2020/2021年榨季勞務(wù)外包協(xié)議》，外包的業(yè)務(wù)范圍包括：成品糖包裝、罐體通洗、硫磺等輔助材料裝卸業(yè)務(wù)、副產(chǎn)品業(yè)務(wù)；協(xié)議中違約責(zé)任部分規(guī)定：乙方的人員與財(cái)產(chǎn)等造成事故，相應(yīng)的民事、行政與刑事責(zé)任均由乙方及其人員承擔(dān)。2020年11月25日，雙方簽訂《外協(xié)單位施工安全協(xié)議書》，明確了雙方安全職責(zé)及違約責(zé)任方面的約定。協(xié)議第三點(diǎn)雙方職責(zé)的第（二）項(xiàng)乙方職責(zé)第1點(diǎn)：“該工作項(xiàng)目外包單位負(fù)責(zé)人為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)該工作項(xiàng)目的安全工作負(fù)全面責(zé)任?！?；第四點(diǎn)違約責(zé)任的第17小點(diǎn)明確“乙方違反有關(guān)管理規(guī)定和操作規(guī)程，造成人身傷亡的一切后果由乙方負(fù)責(zé)，并扣除安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金全額?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

2021年1月22日7點(diǎn)06分東江糖廠榨完蔗場(chǎng)甘蔗，1月23日7時(shí)，甲糖膏分蜜結(jié)束，煮糖新樓生產(chǎn)線全部停產(chǎn)，甲糖系統(tǒng)全線停機(jī)，甲糖膏分配槽系統(tǒng)所屬配電柜全部停電，東江糖廠全線進(jìn)入停榨階段。23日上午天潤(rùn)公司和廠方在落實(shí)好崗前員工安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底、施工作業(yè)審批等手續(xù)，并再次確認(rèn)電柜和機(jī)械設(shè)備處關(guān)閘停機(jī)的狀態(tài)后，組織李某德、李某立、楊某、李某甫等9名員工，到東江糖廠的制煉車間進(jìn)行榨季收榨設(shè)備清洗等工作。上午10時(shí)至12時(shí)安排在煮糖新樓沖洗1#～3#種子箱，下午15時(shí)至17時(shí)安排在煮糖新樓沖洗1#～11#助晶箱，分2組進(jìn)行，楊某和李某甫同組，李某德和李某立同組，各自啟用不同的高壓清洗機(jī)和清洗槍進(jìn)行清洗，李某甫和李某德負(fù)責(zé)在外監(jiān)工，楊某和李某立負(fù)責(zé)清洗，東江糖廠指定鄧某瑜在場(chǎng)監(jiān)管，約17時(shí)沖洗完畢。接著按原分組繼續(xù)到制煉車間甲糖分配槽和乙糖分配槽設(shè)備內(nèi)的殘?zhí)沁M(jìn)行清洗，清洗之前，鄧某瑜還特別交待對(duì)進(jìn)入槽內(nèi)的楊某注意安全并親自督促其將方木條橫卡在雙邊動(dòng)力中間的門形葉片防止葉片轉(zhuǎn)動(dòng)。因槽內(nèi)空間有限只能容納1人操作，下午18時(shí)30許，楊某在甲糖分配槽內(nèi)清洗作業(yè)，清洗到尚有2米處就完工時(shí)，他突然急促喊一聲“啊”，在助晶箱樓面（甲糖分配槽上方）監(jiān)工的李某甫聞聲望過去看見槽內(nèi)的高壓膠管劇烈抖動(dòng)，意識(shí)到可能出事了，李某甫趕緊跑步80米外連續(xù)叫停2臺(tái)高壓清洗機(jī)。在場(chǎng)的李某德和李某立第一時(shí)間爬梯下到甲糖分配槽內(nèi)，李某德看見楊某穿戴安全帽、防護(hù)雨衣和水鞋，頭部朝東趴在靠近通道的槽內(nèi)底部，腹部和腳部受傷出血，攪拌葉片卡在楊某后腰部，已不省人事，高壓水槍及膠管纏繞在攪拌葉和攪拌軸上，因槽內(nèi)地方有限，在場(chǎng)監(jiān)護(hù)人均沒看清他受傷的過程。隨后車間主任馬某飛到場(chǎng)合力將楊某抱出槽內(nèi)轉(zhuǎn)移到擔(dān)架放至地面，馬某飛查看他傷勢(shì)，發(fā)現(xiàn)其腹部有約20公分傷口。19時(shí)30分，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，出診醫(yī)生黃某經(jīng)查驗(yàn)傷者傷情，傷者下腹部臍周見約10公分不規(guī)則橫形創(chuàng)口，身上雨衣和衣服相應(yīng)下腹位置被絞爛，腹部大量分泌物漏出腹腔，出血量約2000ml，初步判斷是被金屬或尖銳物刮傷所致。隨即將傷員簡(jiǎn)單包扎后送往廣西醫(yī)科大附屬武鳴人民醫(yī)院進(jìn)行救治，當(dāng)晚23時(shí)許經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，車間主任馬某飛立即報(bào)告東江糖廠分管安全生產(chǎn)曾某瓊副廠長(zhǎng)，曾某瓊副廠長(zhǎng)隨即匯報(bào)廠長(zhǎng)陶創(chuàng)和南寧公司并啟動(dòng)本廠生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)將情況向城區(qū)政府、應(yīng)急管理局、經(jīng)信局、府城鎮(zhèn)政府和當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊?bào)告。接報(bào)后城區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織經(jīng)信等部門和單位趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行善后和調(diào)查處置工作。

（二）善后處理情況

事發(fā)后，天潤(rùn)公司第一時(shí)間成立善后工作小組，進(jìn)行事故善后處理和遇難者家屬的安撫工作。2021年1月25日，天潤(rùn)公司與家屬簽訂了賠償協(xié)議并將首筆賠償款支付給家屬，善后事宜得到妥善處理，家屬對(duì)善后處理無(wú)異議。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于南寧糖業(yè)股份有限公司東江糖廠制煉車間（成糖工段）二樓的甲糖分配槽，分配槽呈東西設(shè)置，總長(zhǎng)22米，雙動(dòng)力結(jié)構(gòu)，兩頭連接電動(dòng)機(jī)，單邊動(dòng)力控制11米轉(zhuǎn)動(dòng)軸，中間斷開，用鋼板焊接架空離地面高度1.82米，槽寬1米，深1.1米，分配槽上部距天板有0.8米；分配槽材質(zhì)為Q235普通鋼板；槽體呈U型，上部敞開；槽內(nèi)有攪拌軸，軸上有用7厘5的角鋼焊接成門狀攪拌葉（寬0.475米高0.50米），在槽底東測(cè)即靠近死者位置有一根用于防止轉(zhuǎn)動(dòng)軸轉(zhuǎn)動(dòng)的方木條（1185cm×7cm×3cm），方木條呈東西向與槽體平行。

經(jīng)勘查，事故發(fā)生在01號(hào)分蜜機(jī)旁，車間共有11臺(tái)分蜜機(jī)，甲糖分配槽內(nèi)尚有2.3米未清理，也就是當(dāng)事人受傷位置；甲糖分配槽一級(jí)供電柜是11AA電柜，處于關(guān)閉狀態(tài)，車間新成糖5AP動(dòng)力箱掛有“禁止合閘、有人工作”的警示牌，處于關(guān)閉狀態(tài)；在槽體的外側(cè)掛有“箱內(nèi)有人作業(yè)”的警示牌，標(biāo)注作業(yè)時(shí)間2021年1月23日，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人鄧某瑜字樣；高壓清洗機(jī)安裝在清凈工段、澄清蒸發(fā)間蒸發(fā)樓面3樓，由2號(hào)高壓清洗機(jī)供水，清洗機(jī)生產(chǎn)廠家為無(wú)錫高壓清洗設(shè)備有限公司生產(chǎn)，銘牌為奇槍W(xué)GQ80/100×4A型高壓清洗機(jī)，電機(jī)功率為160KW,流量80L/min，壓力100MPa，電機(jī)轉(zhuǎn)速1485r/min,曲軸轉(zhuǎn)速562r/min;使用的高壓清洗膠管GB/T10544-2003，生產(chǎn)許可證編號(hào)：XK13-022-00685;其中，在甲糖分配槽內(nèi)有約10米的高壓膠管被攪拌軸連同攪拌葉沿著逆時(shí)針纏繞2圈,高壓清洗槍管直徑25mm，內(nèi)孔直徑7mm，槍桿長(zhǎng)1.26m，重6.8kg。在通罐工崗位操作規(guī)程Q/DT-Jj（P）-10-2013操作注意事項(xiàng)中明確清洗機(jī)壓力值控制在650Kg以下。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者：楊某，男，1970年5月18日出生，家住武鳴區(qū)府城鎮(zhèn)陸楊村雷雙屯**號(hào)，身份證號(hào)碼：45012219700518****。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失79萬(wàn)元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是天潤(rùn)公司通洗工楊某在沖洗甲糖分配槽過程中，未注意保護(hù)自身安全，擅自將用于防止設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)方木條移動(dòng)或破壞，導(dǎo)致卡位失效，身體腹部下壓門狀攪拌葉帶動(dòng)攪拌軸轉(zhuǎn)動(dòng)，終因葉片的轉(zhuǎn)動(dòng)和自身體重及在高壓水槍水壓的沖擊共同作用下，使其腹部受到刮拌和擠壓，導(dǎo)致受傷住院醫(yī)治無(wú)效死亡。分析如下：

1.高壓清洗機(jī)由東江糖廠專人全程按章操作，當(dāng)時(shí)高壓清洗機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，沖洗用水的水壓值正常穩(wěn)定，排除機(jī)械故障導(dǎo)致水壓失常情況。

2.甲糖分配槽處于全部停電狀態(tài)，即設(shè)備供電的4道關(guān)口全部處于斷電狀態(tài)，攪拌軸處于靜止?fàn)顟B(tài)。東江糖廠派有現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)人員，對(duì)設(shè)備的斷電進(jìn)行監(jiān)護(hù)和保護(hù)，排除因設(shè)備通電產(chǎn)生轉(zhuǎn)動(dòng)情況。

3.天潤(rùn)公司派有監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人已關(guān)注沖洗操作，能及時(shí)聽到當(dāng)事人當(dāng)時(shí)發(fā)出的聲音，排除人為進(jìn)入破壞因素。

4.甲糖分配槽進(jìn)行清洗前，東江糖廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)工鄧某瑜親自督促死者楊某將方木條橫卡在分配槽內(nèi)雙邊動(dòng)力中間的門形葉片處，防止設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)；事發(fā)后，現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)發(fā)現(xiàn)，在槽底東測(cè)即靠近死者位置有一根用于防止轉(zhuǎn)動(dòng)軸轉(zhuǎn)動(dòng)的方木條，呈東西向與槽體平行，已發(fā)生移位。另死者受傷位置主要為下腹部臍周處，身上雨衣和衣服相應(yīng)下腹位置被絞爛。

（二）間接原因

天潤(rùn)公司，在施工工作中，未督促檢查員工嚴(yán)格遵守作業(yè)紀(jì)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）天潤(rùn)公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，建議南寧市武鳴區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)天潤(rùn)公司進(jìn)行行政處罰。

（二）楊某，天潤(rùn)公司通洗工，安全意識(shí)不強(qiáng)，在沖洗甲糖分配槽過程中，將設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)卡位移動(dòng)或破壞，導(dǎo)致卡位失效，未注意自身安全，身體腹部下壓到門狀攪拌葉帶動(dòng)攪拌軸轉(zhuǎn)動(dòng)，導(dǎo)致腹部受到刮拌和擠壓，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于楊某在事故中死亡，免予追究楊某的生產(chǎn)安全責(zé)任。

（三）李某甫，天潤(rùn)公司通洗工，現(xiàn)場(chǎng)施工具體監(jiān)護(hù)人，在實(shí)施清洗過程中，未盡監(jiān)護(hù)職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷者移動(dòng)或破壞設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)卡位的行為，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議天潤(rùn)公司按照公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

六、事故的防范措施

（一）天潤(rùn)公司要深刻反省，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，公司要全面開展員工的安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格督促員工遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章作業(yè)，依法依規(guī)開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）東江糖廠要舉一反三，在榨季前后組織全廠員工開展全方位的安全隱患大排查，加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備崗位危險(xiǎn)危害辨識(shí)，特別是對(duì)涉及有限空間等特殊作業(yè)要從手段、技術(shù)及防范措施加以改進(jìn)，確保安全。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)外包單位的管理和安全教育培訓(xùn)，提高員工應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的應(yīng)對(duì)能力。

（三）行業(yè)主管部門要加強(qiáng)指導(dǎo)和督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，采取有效措施，確保轄區(qū)2家糖廠榨季的安全生產(chǎn)，并督促轄區(qū)糖廠將此事故向全廠及所有外包單位進(jìn)行通報(bào)，加強(qiáng)安全防范措施，防止類似事故的發(fā)生。