為保證接受沖擊波體外碎石治療患者的安全，特制訂此預案。
一、掌握適應癥及禁忌證，嚴格篩選患者，術前簽訂沖擊波體外碎石知情同意書。
（一）適應癥：
1．腎結石：直徑大于0.5cm、小于或等于2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結石或總體積與之相當的多發(fā)結石是沖擊波體外碎石的最佳適應癥。
2．輸尿管結石：長徑大于0.5cm、小于或等于1.5cm的中、上段輸尿管和輸尿管末段結石是原位沖擊波體外碎石的最佳適應證。
（二）禁忌癥
1．絕對禁忌癥：妊娠，結石遠端尿路器質性梗阻，非梗阻性腎功能不全，急性尿路感染，嚴重心血管疾患。
2．相對禁忌癥：凝血機制異常，心血管疾患，腎功能不全，尿路感染，復雜性結石。
具體有以下幾種情況不宜做沖擊波體外碎石治療
①結石以下有尿路梗阻：因碎石后結石無法排出；且由于結石碎石后容易堆積而加重梗阻，故解除梗阻前不能應用體外沖擊波碎石治療。
4、.不能治愈的出血性疾病及抗凝過程中的病人：體外碎石易造成腎周及腎實質出血，因碎石過程中不可避免地會造成尿路的微小損傷，若已有出血性疾病，可能形成大的出血及出血不止。
?? 5.腎功能不全者：沖擊波碎石可引起腎內微小出血、血腫及水腫，如腎功不全，又需多次碎石治療，則容易加重腎功能損害。
6、身體過分肥胖；因肥胖導致腹圍過大，使震波不能到達結石而影響治療。
7、.急性尿路炎癥：急性尿路炎癥可因碎石造成炎癥擴散甚至敗血癥，可抗炎治療后再作碎石治療。
8、孕婦、傳染性疾病活動期、甲亢、糖尿病、高血壓、結石并急性感染者；
9、新發(fā)生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴重心律不齊者。
10、.心、肺、肝功能嚴重不良；
11、腎動脈硬化者。
12、結石位于腎下盞，且腎盞頸較窄者（排石困難）；
13、結石在某一部位停留時間過長，且局部炎癥水腫嚴重者（易引起輸尿管黏膜與結石粘連，結石不易粉碎）
14、術后復發(fā)性結石（腎內結構已改變，強行碎石容易殘留）；
15、孤立腎結石患者（一旦形成石街并感染，很容易導致腎功能喪失）；
16、鹿角狀和生姜狀的結石患者；
17、結石超過2cm的患者(容易形成“石階”，阻塞腎臟和輸尿管)。
二、制定操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程
三、體外沖擊波碎石術前準備
1、完善各項檢查：肝腎功能、凝血功能、血小板計數、心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影等。
2、為了避免腸管積氣影響術中定位的準確性，要求患者術前3日內禁食易產氣食物，術日晨禁食、禁水。
四、體外沖擊波碎石后注意的事項碎石術后患者體力消耗較大，應予以補液，液速應稍慢，給予必要的抗生素和止血藥3～4日。術后3～4日，如無惡心，可鼓勵患者多飲水，必要時給利尿劑，有利于利尿、排石，并準備2～3個無色透明廣口瓶，仔細觀察有無碎石排出，必要時用紗布過濾尿液。術后次日作心電圖、腹平片觀察結石情況，如無特殊情況，術后2～3日可逐漸增加活動量，應指導病人做各種活動，如單、雙腳跳躍和慢跑步，在坐椅上做顛簸動作，床上做左右轉和仰臥起坐、倒立動作等，要根據患者的年齡、性別及碎石排出情況決定鍛煉的強度及方式。碎石后密切觀察尿量及碎石排出情況，如碎石后立即劇烈活動，較小結石易排出，但較大結石碎石后可堵塞輸尿管，出現下尿道阻塞，導致腎功能改變，應及時解除阻塞，并給予止痛藥物以緩解輸尿管阻塞引起的疼痛，所以要正確指導病人活動量，以免增加不必要的痛苦。

體外沖擊波碎石應注意以下幾個問題:
(1)碎石后應多飲水或通過靜脈輸液來增加尿量,促進結石碎片排出.
(2)碎石術后2-3天不要劇烈運動,以免加重梗阻,術后三天應多活動,特別是可以進行跳躍活動,以促進結石排出.
(3)每次將尿排出容器內來收集結石碎片,以觀察治療的效果并對結石標本做化學成分分析.
(4)碎石后會在短期內出現血尿.一般血尿會很快自行消失.只是在血尿比較嚴重或持續(xù)時間較長時才需要應用止血藥物.
(5)碎石排出過程中,可能出現腎絞痛,這是正?，F象.必要時可以給予解痙止痛藥.
(6)如出現發(fā)熱,應考慮泌尿系感染的可能,并給予抗生素治療.鹿角形結石體外沖擊波碎石后更應給予特別的關照,必要時還要做尿液的細菌學檢查,選擇敏感的抗生素進行治療.
(7)對體積較大,質地較硬的結石,往往不能一次完全粉碎.這時就需要進行第二次乃至更多次的碎石治療.問題在于要在第一次碎石后及時了解結石排出的情況,并對未排出的結石碎片進行處理.但是,再次碎石時,還必須注意以下的幾個問題:
1,研究證明,雖然體外沖擊波碎石不會對腎臟產生嚴重的器質性損害,但為了不給腎功能造成一定影響,在兩次體外沖擊波碎石之間必需有一個間歇期,以使腎臟的損失得到一定的恢復,這個間歇期以10-15日為宜,輸尿管結石碎石間隔5-7天為宜,不能操之過急.
2,較大的結石在一次體外沖擊波碎石后可以形成許多碎片,當這些碎片一起往下排出時就會形成"石街",造成嚴重的梗阻.如果不及時處理,會嚴重地影響腎功能.對"石街"的處理可以再次進行體外沖擊波碎石,也可以通過輸尿管鏡來取出結石碎片.
3,如果經過2-3次碎石仍不能將結石粉碎或不見結石排出,應考慮結石是否被輸尿管內的肉芽腫組織或炎性息肉所包裹.這時應放棄碎石治療,改用其它方法治療.
一、
體外碎石后要注意什么
體外沖擊波碎石術中及術后并發(fā)癥的處理
術中并發(fā)癥及處理：
　　1．局部皮膚疼痛 體外沖擊波碎石術中可能會出現局部皮膚疼痛，但很輕微，在術前半小時應用止痛藥物一般能達到術中止痛，必要時可在術中追加半量止痛藥。
　　2．血壓升高 多見于術前患有高血壓病史未能得到控制或精神緊張對疼痛敏感者，當血壓高于180/110mmHg（24/14kPa）時應停止治療，以防血壓過高時沖擊波致腎實質及腎周圍出血，對于精神緊張的青年人，可出現治療開始時一過性的高血壓，一般待數分鐘后，血壓自行下降至正常，無需特殊處理。
　　3．血壓下降 見于年老體弱，心功能較差者，加之術前腹瀉多次，未進飲食等原因，特別是應用水槽式碎石機治療者易出現血壓下降情況。這是由于人體部分進入水中，使得血液動力學受到影響。另外，水溫的提高亦會導致周圍血管擴張?；匦难肯鄬p少，因而可出現不同程度的血壓下降，血壓下降明顯者可靜脈補液加用升壓藥如恢壓敏 10~20mg或麻黃素10~15mg，待血壓平穩(wěn)后繼續(xù)治療，治療時應強調水溫應控制在37oC左右，尤其在夏季水溫不宜過高。而現在已用水囊式代替了水槽式，很少出現血壓下降情況。
　　4．竇性心動過速及竇性心動過緩，部分年青人在碎石治療開始時，可出現竇性心動過速，主要原因由精神緊張、恐懼所致，但在治療后數分鐘，心率逐漸下降至正常，無需特殊治療，如持續(xù)心動過速未見好轉，可靜脈注射安定5mg。
　　竇性心動過緩在心電圖可以提示，應在術前半小時肌注阿托品0.5mg，可預防術中心動過緩的發(fā)生。如術中心率低于50次/分，應停止ESWL治療。
　　5．心絞痛 多見于術前有冠心病病史，往往心電圖表現為ST-T改變或T波倒置等心肌缺血情況，術前根據病情選用擴冠藥如硝酸甘油片、冠心蘇合丸等，術中給予吸O2、靜脈補液等措施加以預防。術中一旦出現胸悶、冷汗等癥狀應嚴密觀察心電圖變化，必要時停止ESWL，及時治療并給予口含速效救心丸等治療，同時密切觀察心率、血壓、呼吸等情況，如伴有血壓下降應加用升壓藥物。
　　對于冠心病患者應做好術前預防性用藥可有效地防止術中心絞痛的發(fā)生。部分患有心肌梗塞患者，術中應更加嚴密觀察血壓，脈搏、心率、呼吸等變化，及時發(fā)現問題及時處理，確保術中安全，新近發(fā)生心肌梗塞者應嚴禁行ESWL治療。
　　6．心律紊亂 術中心律紊亂的出現多見于沒有R波觸發(fā)的碎石機，有報告其發(fā)生率高 達70%~80%，是一值得重視的問題，術中可出現房早、室早、房速或室速，一旦出現頻繁的早搏、多源性早搏、房速及室速時，應立即中斷ESWL治療。停止治療后，早搏多能自行消失，如上述癥狀繼續(xù)出現，應給予抗心律紊亂藥物治療，如心律平、西地蘭等。國內已有幾起未用心電監(jiān)護器，造成病人嚴重的心律紊亂并死于碎石術中的慘痛教訓，應高度引起重視。鑒于上述情況，應強調使用心電觸發(fā)的碎石機和心電監(jiān)護儀，因為它能有效的防止因體外沖擊波碎石所致的心律紊亂。在碎石的整個治療過程中嚴密監(jiān)護病人的心電圖、心率及血壓的變化，一旦出現問題及時發(fā)現，以便醫(yī)務人員及時處理。
術后并發(fā)癥及處理
　　1．血尿 幾乎所有的病人在碎石術后均會出現輕重不同的肉眼血尿，腎結石患者更為明顯。肉眼血尿一般在術后1-2次后自行消失，無需特殊治療，而鏡下血尿則持續(xù)到結石排凈為止。嚴重血尿不止時，應及時行B超或CT檢查，以確診有無腎臟損害。無明顯損害時，可臥床休息，對癥處理，待血尿消失，如發(fā)現腎實質損傷時，視病情行保守或手術治療。
　　2．腎絞痛 腎結石碎石術后輸尿管絞痛發(fā)生率不高，而輸尿管結石碎石術后絞痛的發(fā)生較腎結石更少。且絞痛發(fā)生一般不嚴重，給予鎮(zhèn)痛、解痙藥物或針炙均可緩解。絞痛的發(fā)生是由于碎石屑排出所致，故術后多飲水可減少絞痛的發(fā)生。如腎結石過大，碎石后出現輸尿管碎石堆積梗阻輸尿管，可采用對碎石堆積處再次碎石。 b
　　3．發(fā)熱 ESWL術后出現低熱38oC左右時，需用抗生素治療至體溫正常，若體溫高于39oC時多為伴有梗阻的嚴重尿路感染，甚至有發(fā)展至膿腎的可能，多由石街形成所致，應及時行經皮腎造口術，置管引流解除梗阻并用抗生素，發(fā)熱很快可以控制。
　　4．惡心、嘔吐、食欲不振 ESWL術后有少數患者出現惡心、嘔吐和食欲不振，其原因有應用止痛藥物所致，一般在短時期內消失。另外，碎石術后碎石屑在排出過程中亦可現上述癥狀，給予對癥處理后可好轉。
　　5．皮膚損傷 皮膚損傷較少見且不嚴重，表現皮下有少量散在的小瘀斑，面積約1~2cm范圍，一般1~2天自愈，無需特殊處理，嚴重的皮膚損傷多見于早期的國產碎石機，可表現為大片皮下瘀斑甚至皮膚表皮破損、出血，應予對癥處理，以防皮膚感染。
　　6．咳血 咳血的發(fā)生極罕見，見于腎上盞結石，特別是小兒腎上盞結石，由于吸氣時肺底下移，此時部分沖擊波擊中肺部所致，可表現術后痰中帶血絲，很少出現咳血，一般在1~2天自愈，無需特殊處理，故在治療小兒腎結石時應在背部加一泡沫塑料板加以保護，可預防術后咳血的發(fā)生。
　　7．消化道出血 由于ESWL治療時消化道內腸管積氣過多致胃腸粘膜損傷，表現為少量嘔吐或黑便并伴有腹部疼痛，癥狀多不嚴重，可采取進半流質飲食3~5天對癥處理。在治療前做好腸道清潔準備，減少腸道積氣，可以避免損傷。
　　8．（輸尿管內碎石堆積）石街形成 石街形成多發(fā)生于較大腎結石碎石術后，其表現有兩種：①無癥狀石街；腎結石在碎石術后結石碎屑沿輸尿管堆積成串，但無發(fā)熱，絞痛等不適癥狀，此時應1、3、5天定期拍攝KUB觀察石街的排空情況，如1周內石街無明顯變化，應重復ESWL治療，由下而上的轟擊，如石街中有大塊結石，應重點轟擊之，以疏通通道，經ESWL治療后多可獲得滿意效果。②有癥狀石街：碎石術后可表現為輸尿管絞痛，發(fā)熱及患側腰部脹痛等，一旦出現上述癥狀應立即拍攝KUB，必要時行急診ESWL治療。如出現高熱應考慮石街梗阻合并感染，必須行經皮腎造口引流尿液解除梗阻，保護腎功能。
　　對于尚未造成嚴重梗阻的石街可用藥物治療幫助排石，如心痛定、阿托品、普魯苯辛、654-2、黃體酮以及中藥等。如石街已達膀胱壁段，可經直腸或陰道按摩以助排石，輸尿管口狹窄者可經膀胱鏡行輸尿管口切開或行輸尿管鏡取石術。
??? 為預防石街的形成，較大腎結石可在ESWL術后囑患者向患側臥位48小時至72小時，有利減慢碎石屑的排出速度，可有效減少長段石街的形成，如陰影淡的較大腎結石，可在治療前置DJ形支架管以預防之。
　　9．腎周圍血腫 ESWL后發(fā)生腎周圍血腫很少，國內外均有類似的報道，甚至繼發(fā)感染招致腎切除者。多見于術前患有高血壓而未能得到很好的控制，根據報道高血壓組腎周圍血腫發(fā)生率為血壓正常組的4~5倍，故術前應強調控制血壓至正常范圍，術中如發(fā)現血壓過高時應停止治療，肝臟功能有損害者、未控制的出血性疾病患者禁用ESWL治療。為防止腎周圍出血的發(fā)生，在治療時應密切觀察血壓變化，嚴格掌握工作電壓及沖擊波次數范圍，切忌盲目升高電壓或增加沖擊次數。
10、腎實質損害：一般腎損害輕微，可很快恢復，不留瘢痕。 0871-4131651
11、結石復發(fā)：多由于致結石因素未去除，或留下部分殘余結石未完全排盡，以及碎石嵌頓于粘膜所致。防治辦法以預防為主。 云南結石病
我們發(fā)揮祖國中醫(yī)醫(yī)學的優(yōu)勢，在碎石術后使用中藥排石治療使結石碎片盡快排出，減少輸尿管內碎石堆積而引起輸尿管梗阻等并發(fā)癥。

■體外碎石：易致“五大并發(fā)癥”
與傳統(tǒng)的全開放手術相比，體外碎石具有不開刀、治療費用便宜等優(yōu)點，所以在上世紀八九十年代曾受到患者的普遍歡迎。但其巨大的沖擊波在碎石的同時，易對人體組織造成損傷。云南結石病醫(yī)院對11603例次碎石手術進行總結回顧，發(fā)現體外碎石易引起以下“五大并發(fā)癥”： 來源ynjsb.com
1.皮膚損傷、發(fā)熱、嘔吐、血便、血痰、咯血；
2.腎絞痛、腎周圍血腫、腎萎縮、腎功能喪失、腎間質及血管纖維化等遠期效應；
3.血尿、尿閉、石街梗阻、嚴重感染；
4.心律失常、繼發(fā)性高血壓病。
術前護理：醫(yī)護人員應耐心對病人解釋碎石原理，爭取病人主動配合，說明體外碎石對人體傷害不大，相對于手術取石來說危險性較小，一般病人都可以承受。
??? 術中護理：首先告訴病人不要隨便更換體位，避免定位不準確，造成碎石不理想。治療時有較響的像放鞭炮的聲音，事先應向病人說明，必要時可在治療前先請患者聽聽此聲音，消除緊張恐懼心理。同時密切觀察患者生命體征的變化。評估病人的身心狀態(tài)，確定患者需要，給予相應的護理措施。
??? 術后護理：??? 出院指導：患者體內結石完全排出后，囑病人二周后門診復查，以后定期來門診復查，以便及時發(fā)現小結石，早期治療。注意飲食調節(jié)，避免食高鈣食品。

二、 意外情況應急預案