單純物的不安全狀態(tài)引發(fā)的事故一般不到事故總數(shù)的10%，而與人的不安全行為相關(guān)的事故占事故總數(shù)的80%～90%，所以正確分析人的不安全行為，并加以管理，是杜絕、減少事故發(fā)生的關(guān)鍵。

1 事故隱患和事故肇發(fā)過程

（1）事故隱患分直接隱患和間接隱患。事故直接隱患就是人機環(huán)境系統(tǒng)本質(zhì)安全文化面的缺陷，歸結(jié)為人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)（物指機與環(huán)境），即人與物之間沒有做到安全匹配。事故間接隱患就是安全生產(chǎn)綜合管理的缺陷。隱患后果：A肇發(fā)事故；B擴大災(zāi)害。

（2）事故肇發(fā)過程

單純物的不安全狀態(tài)肇發(fā)事故極為少見，如“汽車掉了輪子而翻”（不超載、不超速），鍋爐不缺水超壓的情況下爆炸等。當(dāng)前機器可靠性、安全性均較好，強度設(shè)計安全系統(tǒng)較完善，安全系數(shù)也較高，機具自身達(dá)到肇發(fā)事故極限的可能性很少，概率較低，一般不到事故總數(shù)的10%。

與人的不安全行為相關(guān)的事故（包括單純是人安全行為造成的及不安全行為，人的管理不善引發(fā)的）占事故總數(shù)的80% - 90%。人的不安全行為與事故發(fā)生關(guān)系如圖1。

圖1 人的不安全行為與事故發(fā)生關(guān)系

如圖1所示，人的不安全行為是事故的觸發(fā)條件，造成機具或環(huán)境中的能量失控而引發(fā)事故，產(chǎn)生損害，事故損失大小還取決于事故減災(zāi)管理的水平，而減災(zāi)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)也是對人的減災(zāi)行為管理，所以如何正確分析人的行為，并加以管理，找到防止人的不安全行為的措施，是杜絕、減少事故發(fā)生的關(guān)鍵。

2 不安全行為分析

2.1 不安全行為的概念、分類與分析

（1）不安全行為是個相對的概念，是指在某個時間、空間中，行為者能力低于系統(tǒng)對行為者要求的行為表現(xiàn)。安全與不安全行為也不是絕對的，安全行為是指該行為會引發(fā)事故概率很小，不安全行為引發(fā)事故概率很大，即肇發(fā)事故可能性很小的行為方式為安全行為，反之為不安全行為，安全行為是從不安全行為過程中總結(jié)提煉出來的，也需不斷改進(jìn)。

（2）不安全行為分類與分析

a. 有意不安全行為--違章

b. 無意不安全行為--失誤

有意不安全行為主要是人在一定時空中所選擇動機和行為能力。無意不安全行為分隨機失誤和系統(tǒng)失誤。人雖然具有安全行為能力，但是由于偶然的原因（生理、心理、外界影響等）產(chǎn)生的失誤稱隨機失誤。系統(tǒng)失誤指人本身不具備安全行為能力或是人機界面不與人安全匹配，這是一種必然的失誤，屬于系統(tǒng)本質(zhì)安全化建設(shè)的任務(wù)，其分類、排序為：

a. 決策失誤：規(guī)劃、計劃、設(shè)計、規(guī)則、制度失誤。

b. 評價失誤：檢查、分析、判斷、歸納失誤。

c. 程序失誤：工藝、方法等失誤。

d. 作業(yè)失誤：個體操作失誤。

2.2 影響不安全行為的因素

（1）生理、心理上的因素：是不穩(wěn)定因素，最易受環(huán)境條件的影響變化。

（2）技術(shù)素質(zhì)因素：它是經(jīng)過一定時間的訓(xùn)練形成的較為穩(wěn)定的素質(zhì)，它很小受到干擾而變化，除非出現(xiàn)了嚴(yán)重的生理、心理障礙。

（3）安全文化因素：它是經(jīng)過培養(yǎng)教育形成的素質(zhì)，非常穩(wěn)定的意識及思維模式，是長期形成的群體安全價值觀的體現(xiàn)，具有相對獨立性，人的本質(zhì)安全化建設(shè)就是指提高人的生理、心理、技術(shù)素質(zhì)和安全文化四個方面與系統(tǒng)的安全匹配能力，即提高人適應(yīng)機和環(huán)境的能力。安全文化與人的生理、心理、技術(shù)素質(zhì)的關(guān)系如圖2。

圖2 安全文化與人的生理、心理、技術(shù)素質(zhì)的關(guān)系

在上述四方面的因素中，安全文化集中體現(xiàn)為“安全第一”的意識，是其他三個因素的整合因素，使四者構(gòu)成為一個完整的系統(tǒng)，如果沒有文化作為支柱，其他三個因素都難以有效的發(fā)揮系統(tǒng)的作用。因此提高人的安全素質(zhì)的基礎(chǔ)建設(shè)就是提高安全文化。

2.3 生產(chǎn)作業(yè)發(fā)生系統(tǒng)失誤原因

2.3.1 人機界面上機與人不匹配導(dǎo)致人的失誤

（1）速度過快、頻率過高，超過人的接受反應(yīng)能力和承受能力；

（2）超出人所具有的認(rèn)識能力；

（3）觸覺、視覺編碼不當(dāng)；

（4）噪音等因素影響掩蔽信號。

2.3.2 人機界面上人與機不匹配導(dǎo)致失誤

（1）身體素質(zhì)不合系統(tǒng)要求（如身材、體力不合機的最低安全要求）；

（2）反應(yīng)能力低；

（3）操作準(zhǔn)確度低（如酗酒或生病，準(zhǔn)確度明顯下降）；

（4）視覺能力、色盲、立體視覺分辨等不符合系統(tǒng)要求；

（5）心理穩(wěn)定性、耐受性不符合系統(tǒng)要求。

3 減少隨機失誤的方法

3.1 減少隨機失誤的方法

（1）控制生理、心理波動，控制違章。主要抓好安全思想教育和人的動態(tài)管理。

（2）控制疲勞機理。疲勞是造成隨機失誤的主要原因之一，對不同的行為目的動機強度也不同，分配的能量多少也不同。假設(shè)A、B二人具有的能量一樣多，但是由于二者對于某一工作的動機強度不同，他們分配給這項工作的能量也不相同，疲勞就是由于所分配的能量心理及生理負(fù)荷的消耗量耗竭的表現(xiàn)。如果能量已用光而任務(wù)還未完成，行為者就會產(chǎn)生煩惱情緒，表現(xiàn)出疲勞狀態(tài)。消除疲勞的方法就要改變動機分配，分配任務(wù)合理選擇人員，擇優(yōu)所用。

3.2 減少有意不安全行為的方法

（1）有意不安全行為是由于安全價值觀及安全行為準(zhǔn)則的品質(zhì)較低的表現(xiàn)，因此提高安全文化素質(zhì)是消除有意不安全行為的基本技術(shù)。

（2）增大行為風(fēng)險，加大違章違紀(jì)處罰力度。

（3）加大安全技術(shù)措施改造，改進(jìn)技術(shù)方法、工藝過程，使生產(chǎn)工藝和設(shè)備結(jié)構(gòu)更好地適應(yīng)人的要求，或通過設(shè)備結(jié)構(gòu)、工藝改造、選擇遙控監(jiān)督裝置使之無法違章、無機可循。

3.3 防止失誤，預(yù)防事故發(fā)生

人失誤的表現(xiàn)形式多種多樣，產(chǎn)生原因非常復(fù)雜，因此防止人失誤是一種非常困難的事故。從預(yù)防事故的角度，可以從三個階段采取措施：第一，控制、減少可能引起人失誤的各種原因、因素，防止出現(xiàn)人失誤；第二，在一旦發(fā)生了失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，即失誤無害化。第三，在人失誤引起了事故的情況下，控制事故的發(fā)展，減少事故損失。

防止人失誤可以從技術(shù)上和管理上采取措施，一般的技術(shù)措施比管理措施更有效。

3.3.1 防止人失誤的技術(shù)措施

（1）提高生產(chǎn)裝置自動化程度，減輕人的勞動強度，提高工作效率

用機器代替人操作是防止人失誤發(fā)生的最可靠措施，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，機械可以取代人的四肢，檢測儀器可以取代人的感官，計算機可以部分地取代人的大腦等。由于機器運轉(zhuǎn)與人相比可靠性較高，一般故障率在10^－4～10^－6之間，而人失誤率一般在10^－2～10^－3之間，因此提高生產(chǎn)裝置自動化可以有效地避免或減少人的失誤。但并非任何場合都可以用機器取代人，因為人具有機器無法比擬的優(yōu)點，許多功能是無法取代的。在生產(chǎn)、生活中，人永遠(yuǎn)是不可缺少的系統(tǒng)元素。因此，在提高裝置自動化的同時，要根據(jù)人機工程學(xué)中--系統(tǒng)的人、機功能分配問題、充分發(fā)揮各自的優(yōu)點。概括地說，在實際生產(chǎn)工作中，進(jìn)行人、機功能分配時，應(yīng)該考慮人的準(zhǔn)確度、體力、動作的速度及知覺能力等四個方面的基本界限，以及機器的性能、維持能力、正常動作能力、判斷能力及成本環(huán)境承受能力等方面的基本界限。人適應(yīng)從事要求智力、視力、聽力、綜合判斷力、應(yīng)變能力及反應(yīng)能力的工作，機器適于承擔(dān)功率大、速度快、重復(fù)性作業(yè)及持續(xù)作業(yè)的任務(wù)。應(yīng)該注意，即使是高度自動化的機器，也需要人員來監(jiān)視其運行情況，在異常情況下也需要由人來操作，以保安全。

（2）合理分配人員操作，杜絕盲目減員增效

系統(tǒng)失誤概率等于各元素失誤率的乘積。假設(shè)一個人操作發(fā)生人失誤的概率為10^－3，則2人同時發(fā)生失誤的概率為10^－6，相應(yīng)地系統(tǒng)發(fā)生失誤的概率較小，所以許多重要的生產(chǎn)操作必須采取2人以上操作方式。

（3）采用人、機并行冗余系統(tǒng)

由人員和機器共同操作組成的人機并聯(lián)系統(tǒng)，人的缺點由機器來彌補，機器發(fā)生故障時由人員發(fā)現(xiàn)故障并采取適當(dāng)措施來克服。這樣的核對系統(tǒng)比多人操作系統(tǒng)的可靠性高。目前生產(chǎn)實踐中許多重要系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)都采用了自動控制系統(tǒng)與人員共同操作的方式。當(dāng)人員操作失誤時，自動控制系統(tǒng)來提醒其動作，當(dāng)自動控制系統(tǒng)故障時，由人員來控制，使系統(tǒng)的安全性大大提高。

（4）規(guī)范設(shè)計，盡力提高系統(tǒng)本質(zhì)安全

耐失誤設(shè)計是通過精心地設(shè)計使得人員可能發(fā)生失誤或發(fā)生失誤了也不會帶來事故等嚴(yán)重后果的設(shè)計。

a. 利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤。例如把三線電源的三只插腳設(shè)計成不同的直徑或按不同的角度布置，如果與插座不一致就不能插入，可以防止因為插錯插頭而發(fā)生電氣故障。

b. 采用聯(lián)鎖裝置，防止人員誤操作或使人失誤無害化。緊急停車裝置：在一旦發(fā)生人失誤操作可能造成傷害后果的場合，采用緊急停車裝置可以使失誤無害化。方式有二種，一是誤操作直接迫使機械、設(shè)備緊急停車。二是采用安全監(jiān)控系統(tǒng)，當(dāng)操作過程中人體或人體的一部分接近危險區(qū)域時，安全監(jiān)控系統(tǒng)使機器、設(shè)備停運，防止人員受到傷害或產(chǎn)生其他危害。例如紅外線控制系統(tǒng)、光電控制系統(tǒng)、緊急切斷裝置等。

c. 采取強制措施迫使人員不可能發(fā)生操作失誤。在一旦人失誤可能造成嚴(yán)重后果的場合，采取特殊措施強制人員不能進(jìn)行錯誤操作。例如沖壓機械運轉(zhuǎn)的場合，操作工可能在沖頭下行時不注意把手伸進(jìn)機械的危險區(qū)域中而受到傷害。防止的措施是利用與沖頭運動聯(lián)鎖的裝置，把操作者的手強行推出或拉出危險區(qū)域。

3.3.2 防止人失誤的管理措施

防止人失誤的管理措施很多，歸納起來主要有以下方面：

（1）根據(jù)工作任務(wù)、崗位特點和要求選擇合適的人員。

（2）推行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、通過教育、訓(xùn)練提高人員的知識、技能水平，做到持證上崗，作業(yè)審批。

（3）合理地安排工作任務(wù)，調(diào)節(jié)好工作、休息時間，防止發(fā)生疲勞和使人員的心理緊張。

（4）樹立良好安全文化，建立和諧的人際關(guān)系，調(diào)動職工的安全生產(chǎn)積極性。

（5）優(yōu)化安全生產(chǎn)管理機制，注重安全管理體制建設(shè)。