安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表

（煤礦專項(xiàng)安全評(píng)價(jià)）

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（蓋章）________________________________________________

地 址：_______________________________________________________

法人代表：_______________________________________________________

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局

填表日期： 年 月 日

填 報(bào) 要 求

1、申報(bào)機(jī)構(gòu)其安全評(píng)價(jià)資格人員中應(yīng)有采礦、通風(fēng)、地質(zhì)、測(cè)量、水工、運(yùn)輸、礦山機(jī)械等相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)的技術(shù)人員。

2、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)與具有相應(yīng)檢測(cè)檢驗(yàn)資格的法定機(jī)構(gòu)建立技術(shù)合作關(guān)系（申報(bào)時(shí)需提供相應(yīng)的技術(shù)合作協(xié)議或合同等相關(guān)資料）。

3、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)，內(nèi)容不應(yīng)有缺項(xiàng)。

4、采用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)時(shí)間。

5、申報(bào)機(jī)構(gòu)注冊(cè)資金應(yīng)不少于叁拾萬(wàn)元人民幣。

6、《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)》由國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)須持證開(kāi)展工作。

7、填表采用計(jì)算機(jī)打印，由申報(bào)機(jī)構(gòu)一式三份填報(bào)。

基 本 情 況

安 全 評(píng) 價(jià) 人 員

安 全 評(píng) 價(jià) 人 員

安全評(píng)價(jià)人員安全工作簡(jiǎn)歷

（上表所列人員每人一頁(yè)）

技 術(shù) 專 家

主 要 技 術(shù) 設(shè) 備

初 審 情 況

文 件 審 查 情 況

結(jié) 論