安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請表

（安全驗收評價）

申請機構(gòu)：（蓋章）____________________________________________

地 址：___________________________________________________

法人代表：___________________________________________________

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

國家煤礦安全監(jiān)察局

填表日期： 年 月 日

填 報 要 求

1、申請行業(yè)范圍請?zhí)顚懘a。

2、申報行業(yè)范圍選擇一類代碼的，其安全評價資格人員中須有不少于三名相關基礎專業(yè)技術人員；申報行業(yè)范圍屬二類的，其安全評價資格人員或技術專家中須有不少于兩名相關專業(yè)的技術人員。

3、申報機構(gòu)如實填報，內(nèi)容不應有缺項。

4、采用公歷阿拉伯數(shù)字填寫時間。

5、申報的驗收評價資質(zhì)范圍應與本機構(gòu)的預評價資質(zhì)范圍相一致，同一項目預評價和驗收評價應分別由兩個具有相應資質(zhì)的機構(gòu)獨立完成。

6、申報機構(gòu)注冊資金應不少于伍拾萬元人民幣。

7、《安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書》由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價機構(gòu)須持證開展工作。

8、填表采用計算機打印，由申報機構(gòu)一式三份填報。

行業(yè)分類代碼說明

此行業(yè)分類參照國家標準《國民經(jīng)濟行業(yè)分類》（GB/T4754-2002）劃分。

一類：

1、煤炭開采和洗選業(yè)

2、黑色金屬、有色金屬礦、非金屬礦采選業(yè)及其他采礦業(yè)

3、石油和天然氣開采業(yè)

4、石油加工、煉焦業(yè)

5、化學原料、化學制品、橡膠、塑料及化學纖維品制造業(yè)

6、醫(yī)藥制造業(yè)

7、武器彈藥制造業(yè)

8、民用爆破器材制造業(yè)

9、煙花爆竹制造業(yè)

10、電力、熱力的生產(chǎn)和供應業(yè)

11、燃氣生產(chǎn)和供應業(yè)

12、黑色金屬、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)

13、水利水電工程業(yè)

14、房屋和土木工程建筑業(yè)

15、鐵路運輸業(yè)

16、道路及水上運輸業(yè)

17、航空運輸業(yè)

18、城市公共交通業(yè)

19、管道運輸業(yè)

20、公眾聚集場所^注

注：公眾聚集場所是指：住宿業(yè)、餐飲業(yè)等，體育場館、公共娛樂旅游場所及設施、文化藝術表演場館等，圖書館、檔案館、博物館等。

二類：

1、 金屬制品業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)

2、通用設備、專用設備及交通運輸設備制造業(yè)

3、電氣機械及器材制造業(yè)，儀器儀表及文化、辦公用機械制造業(yè)

4、通信設備、計算機及其他電子設備制造業(yè)，郵政、電信和其他信息傳輸服務業(yè)

5、食品、農(nóng)副食品、飲料加工業(yè)

6、煙草制品業(yè)

7、紡織業(yè)，紡織服裝、鞋、帽制造業(yè)，皮革、毛皮、羽毛(絨)及其制品業(yè)

8、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，造紙及紙制品業(yè)，家具制造業(yè)

9、印刷業(yè)和記錄媒介的復制及文教體育用品制造業(yè)，工藝品及其他制造業(yè)

10、水的生產(chǎn)和供應業(yè)

11、地質(zhì)勘查業(yè)

12、廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè)

13、倉儲業(yè)，批發(fā)、零售業(yè)

基 本 情 況

安 全 評 價 人 員

安 全 評 價 人 員

安全評價人員簡歷

（上表所列人員每人一頁）

檢 測 人 員 一 覽 表

技 術 專 家

主 要 技 術 設 備

初 審 情 況

文 件 審 查 情 況

結(jié) 論