校外實習(xí)學(xué)生姓名：             

學(xué)生班級：                系      級             班

實習(xí)時間：從     年   月   日到     年   月   日

實習(xí)單位：                   地址：                            

聯(lián)系電話：               電子郵箱：                            

    為確保學(xué)生實習(xí)中的人身、財產(chǎn)安全，創(chuàng)造良好的實習(xí)氛圍，圓滿完成實習(xí)任務(wù)。根據(jù)學(xué)院校外實習(xí)的工作要求，采取層層落實責(zé)任制，特與實習(xí)學(xué)生簽訂本責(zé)任書。

    1．此次安全責(zé)任的主體是學(xué)生本人。學(xué)生在外出實習(xí)實訓(xùn)，必需告知家長實習(xí)單位情況，并征得家長同意。

    2．學(xué)生在外出實習(xí)實訓(xùn)過程中，要聽從實習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)、老師的指揮，服從管理。

    3.外出實習(xí)期間學(xué)生要嚴格遵守實習(xí)單位的各項規(guī)章制度，增加安全防范意識，提高自我保護能力。

    4.保守單位或當事人的秘密，不在公開場合談?wù)搶嵙?xí)中的人與事，不做有損大學(xué)生形象的事。

    5.外出實習(xí)過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。

    6．外出實習(xí)期間，注意交通安全，遵守交通規(guī)則，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。

    7．實習(xí)期間，未經(jīng)批準，不得擅自離開實踐單位從事任何與實踐無關(guān)的活動。如確因需要離開時，須經(jīng)實習(xí)單位負責(zé)人批準，并及時告知去向。

    8.參加實習(xí)實訓(xùn)的學(xué)生，要定期向校內(nèi)指導(dǎo)教師匯報實習(xí)情況，發(fā)生特殊問題應(yīng)隨時報告，不得拖延。

    9.實習(xí)期滿后，學(xué)生應(yīng)按期返校，如有特殊情況不能按時返校，必須經(jīng)系(部)主任及指導(dǎo)老師同意，否則按未完成實習(xí)任務(wù)處理。

   10.本協(xié)議書一式兩份，學(xué)生所在系及學(xué)生本人各持一份。

    以上條款學(xué)生應(yīng)全面遵照執(zhí)行，學(xué)生校內(nèi)指導(dǎo)教師負責(zé)落實，系領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)檢查。學(xué)生違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由學(xué)生本人負責(zé)。此安全責(zé)任書自簽定之日起生效，至實習(xí)結(jié)束之日止。

                                                   學(xué)生簽名：

                                                    2011年 月 日