單位（部門）：???????????????????????????????????????? 報告日期：
| 序號 | 隱患地點 | 事故隱患內(nèi)容 | 擬采取措施建議 | 備注 |
| 隱患報告人：????????????????? ? 發(fā)現(xiàn)時間： | ||||
| 報告接收人：????????????????? ? 接收時間： | ||||
注：此表一式二份，一份交安全環(huán)保部，一份部門留底備查。
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