???? 　強代決字〔??? 〕第?? 號

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當事人： （姓名或名稱）?????????????

地? 址： ????????????????????????????

因????????? （理由）??????? ，本機關于???? 年?? 月??? 日對你（單位）作出?????? （行政決定書名稱及文號)??????? ，要求你（單位）于???? 年?? 月??? 日前 （履行排除妨礙、恢復原狀等義務的具體內容）? 。你（單位）未在規(guī)定期限內履行上述義務，本機關于???? 年?? 月

???? 日作出? （催告書名稱及文號）? ，經(jīng)催告后你（單位）仍未履行。

鑒于你（單位）（拒不履行排除妨礙、恢復原狀等義務）的后果（已經(jīng)或者將危害交通安全、造成環(huán)境污染或者破壞自然資源），根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十條以及?? （其他法律的名稱及條、款、項）? ，決定由? （行政機關或沒有利害關系的第三人）? 代履行。

代履行的標的為?????????????????????? 。

代履行的方式為???????????????????? ????。

代履行費用預算為???????? 元（附預算清單）。（依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十一條第二款的規(guī)定，代履行費用由你（單位）承擔）或（依據(jù)《××法》第×條、第×款之規(guī)定，費用由×××承擔）。

如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向××× 人民政府或 （上一級行政機關名稱） 申請行政復議；也可以在三個月內直接向? ××× 人民法院提起行政訴訟。

?

（行政機關或授權組織的名稱及印章）?

???????????????????????????????????? 年? 月? 日

注：本決定書一式叁份，一份交當事人，一份交代履行人，一份存檔。