| 申請單位 | ||||
| 斷路/占道位置 | (附草圖） | |||
| 作業(yè)負責人 | 聯(lián)系電話 | |||
| 斷路/占道時間 | 預計恢復時間 | |||
| 斷路/占道原因 | ||||
| 斷路/占道時 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全措施 | ||||
| 斷路/占道后 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?安全措施 | ||||
| 審 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?批 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?見 | 監(jiān)理單位 | 簽字：???????????? 日期： | ||
| 裝置項目部 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公用工程部） | 簽字：???????????? 日期： | |||
施工現(xiàn)場占道/斷路作業(yè)許可證交通安全設(shè)施臨時拆除許可證交通安全設(shè)施臨時拆除許可證職業(yè)健康安全檢查通知單環(huán)境因素識別與評價表環(huán)境因素分析表危險廢棄物場所巡視記錄表中、高度危險源安全管理措施計劃表
機械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
