某鋼鐵企業(yè)高爐煤氣干法除塵系統(tǒng)泄爆膜發(fā)生爆裂，在進(jìn)行帶煤氣處理故障過程中發(fā)生了6人中毒，其中5人工傷死亡的重大事故。事故發(fā)生后，對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查、取證、分析工作。
1 事故發(fā)生經(jīng)過
2005年11月5日，某鋼鐵企業(yè)338m3高爐爐頂壓力提升至0.073MPa，其后的高爐煤氣干法除塵工藝1#布袋箱體DN500mm泄爆膜發(fā)生爆裂，當(dāng)班熱風(fēng)爐操作人員在停運(yùn)該箱體的過程中，入口荒煤氣盲板閥關(guān)不嚴(yán)，不能有效切斷煤氣，為杜絕1#布袋箱體泄爆膜處煤氣泄漏，便決定交白班人員處理。白班接班后，檢修人員會(huì)同熱風(fēng)爐操作人員，到二層平臺(tái)戴長管呼吸器處理1#布袋箱體入口DN600mm盲板閥故障。在處理過程中，高含塵荒煤氣不斷由盲板閥處向外泄漏，且伴有氣流的嘯音，同時(shí)，高含塵高爐煤氣彌漫至整個(gè)作業(yè)空間，煉鐵廠值班領(lǐng)導(dǎo)決定帶煤氣進(jìn)行泄爆膜更換作業(yè)。在值班電工接好長管呼吸器電源及完成其它準(zhǔn)備工作后，于11：40左右開始作業(yè)，兩人戴長管呼吸器進(jìn)行更換泄爆膜作業(yè)，四人未戴防護(hù)設(shè)備在旁監(jiān)護(hù)。之前的兩人即熱風(fēng)爐操作人員與電工于11：52左右相繼離開現(xiàn)場，其余6人繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)人員將泄爆膜螺栓拆除，留兩條定位并保留20mm左右間隙，使得上法蘭時(shí)能夠活動(dòng)，取下破損的泄爆膜，由法蘭下部插入新制作的泄爆膜，在將大部分泄爆膜插入泄爆法蘭孔時(shí)，發(fā)生煤氣中毒事故。13：20分，新建箱體工作人員在上新建四層平臺(tái)取工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)參加作業(yè)的6人躺在平臺(tái)上，隨即迅速通知了120急救中心及338m3高爐爐前工，有關(guān)人員迅速開展搶救工作，5人搶救無效死亡，1人仍住院治療。
2 事故原因分析
經(jīng)過對(duì)事故發(fā)生當(dāng)天高爐及干法除塵系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)計(jì)算機(jī)曲線、各類記錄及人員詢問等調(diào)查、分析，我們認(rèn)為事故原因主要是：（1）作業(yè)人員在處理盲板閥故障及到四層平臺(tái)察看時(shí)，發(fā)現(xiàn)1#箱體入口蝶閥嚴(yán)重泄漏，仍繼續(xù)帶高壓煤氣進(jìn)行作業(yè)，屬違章作業(yè)。（2）沒有制訂詳細(xì)的作業(yè)方案，對(duì)泄爆膜插入過程中，箱體內(nèi)煤氣壓力逐步升高，泄爆膜導(dǎo)流作用，噴射距離逐步延長且凈煤氣無法看到等問題估計(jì)不足，不合理地使用了長管呼吸器，氣泵放置略靠下風(fēng)側(cè)，距離煤氣泄漏點(diǎn)較近。（3）監(jiān)護(hù)人員為非專業(yè)防護(hù)人員，未配戴合理的救護(hù)設(shè)施，未起到救護(hù)作用，也造成自身煤氣中毒。（4）設(shè)備選型不合理，泄爆膜未選用耐壓015MPa的專業(yè)廠生產(chǎn)設(shè)備，而實(shí)際是采用0.75mm鋁板現(xiàn)場制作，耐壓僅為0.07MPa左右。盲板閥采用套筒式盲板閥，不適合用于高壓高溫區(qū)域切斷煤氣，制作壓力未高于工作壓力。（5）干法除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)不系統(tǒng)、不完整，設(shè)計(jì)、制造單位無相關(guān)資質(zhì)。（6）干法除塵系統(tǒng)建成后，未按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》\[1\]的要求進(jìn)行驗(yàn)收。（7）1#箱體入口荒煤氣蝶閥嚴(yán)重泄漏，未起到應(yīng)有的切斷作用。（8）外雇高爐操作人員與作業(yè)人員缺乏協(xié)助，在現(xiàn)場帶煤氣作業(yè)過程中仍維持了較高的爐頂壓力。
3 防范措施
根據(jù)事故原因分析，建議應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行防護(hù)和管理：（1）用人單位必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和《中華人民共和國勞動(dòng)法》，規(guī)范新建設(shè)施的設(shè)計(jì)、施工、檢查和驗(yàn)收等。（2）完善、嚴(yán)格規(guī)章制度，杜絕違章作業(yè)，應(yīng)樹立當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)，生產(chǎn)服從于安全的觀念。針對(duì)每一次危險(xiǎn)作業(yè)，制定詳細(xì)的作業(yè)方案。（3）合理使用各類安全防護(hù)儀器和安全防護(hù)設(shè)施并進(jìn)行經(jīng)常性的維護(hù)檢修。（4）加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)作業(yè)環(huán)境提高預(yù)知、預(yù)防能力，普及職業(yè)病防治知識(shí)，開展職業(yè)危害事故的自救和互救演練\[2\]。
參考文獻(xiàn)
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?。?］ 馬永謙.一起一氧化碳中毒事故的調(diào)查\[J\].職業(yè)與健康，2005，21（3）：323
包鋼預(yù)防保健中心，內(nèi)蒙古包頭 014010
